La Haute Autorité de santé (HAS) a choisi le parcours des patients à risque, ou atteints de BPCO, comme pilote d’étude afin d’améliorer les pratiques, en identifiant les points clés et en définissant des indicateurs de qualité. Un travail chiffré, qui a révélé qu’il y avait encore des progrès à faire, notamment au niveau du diagnostic.
Au moins une spirométrie !
« La BPCO reste sous-diagnostiquée : il n’y aurait que 20 à 25 % des patients concernés qui seraient réellement identifiés comme étant à risque, et diagnostiqués », déplore le Dr Hugues Morel (CHRU Orléans). Le diagnostic de la BPCO est fonctionnel et il repose la spirométrie. « Toute personne exposée à un risque de développer une BPCO (tabac, exposition professionnelle à des toxiques ou irritants) doit, au moins une fois dans sa vie, avoir eu une spirométrie, et ce d’autant plus à un âge supérieur à 40 ans ; même chez une femme, il faut y penser », insiste le pneumologue.
La spirométrie peut être faite par un médecin généraliste s’il est équipé (mais cela reste encore peu courant), ou par un pneumologue. Le diagnostic de BPCO repose sur un rapport VEMS/CV < 70 % après un test de réversibilité par un bronchodilatateur. Chez le sujet jeune ou plus âgé, la définition de l’obstruction bronchique est fondée sur un rapport VEMS/CV inférieur à la limite inférieure de la normale. Une pléthysmographie, la mesure des gaz du sang, et une polysomnographie pourront compléter les explorations.
Éducation thérapeutique avant tout
L’objectif de la prise en charge est de réduire l’exposition, de ralentir l’évolution de la maladie et de diminuer la fréquence et la sévérité des complications.
La première mesure, avant la mise en place d’un traitement pharmacologique, est le sevrage tabagique. « Une activité physique régulière doit également être encouragée, éventuellement par la prescription d’une activité physique adaptée. Quand les patients présentent une dyspnée, sont gênés pour réaliser des efforts et diminuent leurs activités quotidiennes, un stage en réhabilitation respiratoire peut être proposé dans un établissement de santé, en ambulatoire ou à domicile, en fonction de la disponibilité des structures locales. D’autres professionnels de santé sont alors impliqués (kinésithérapeute, éducateur sportif), en coordination », explique le Dr Morel.
La vaccination contre la grippe, le Covid et le pneumocoque est essentielle afin d’éviter les épisodes d’exacerbation infectieuse. « Elle peut être faite par le pharmacien, ce qui facilite désormais sa réalisation », note le pneumologue.
Le traitement pharmacologique repose sur les bronchodilatateurs. Le bon maniement du dispositif d’inhalation et l’observance sont à vérifier à chaque consultation : tous les professionnels interviennent. L’information et l’éducation du patient sont essentielles.
Rôle clé du médecin traitant face aux comorbidités
Les comorbidités sont très fréquentes dans la BPCO. « Le médecin traitant est le mieux placé pour les détecter. Il connaît bien le patient, ses antécédents, son entourage familial », souligne le Dr Morel. Les pathologies cardiovasculaires (athérosclérose, insuffisance cardiaque, HTA, etc.) sont à rechercher en premier lieu, car il existe des facteurs de risque communs : âge, tabac, faible activité physique. La consultation d’un cardiologue est recommandée dans l’année qui suit le diagnostic.
« La dénutrition est également fréquente chez les patients atteints de BPCO. Il est important de suivre l’IMC, les variations de poids, et de rechercher les difficultés alimentaires car un mauvais état nutritionnel est délétère sur le plan respiratoire. Il ne faut donc pas s’évertuer à faire maigrir les patients », indique le Dr Morel.
Les autres comorbidités à rechercher systématiquement sont un cancer en lien avec le tabagisme (poumon, sphère ORL, vessie), un syndrome d’apnée du sommeil, des troubles anxiodépressifs, une ostéoporose, un diabète, un RGO, des co-addictions (alcool, cannabis).
Suivi en ville après exacerbation
En principe, le patient doit revoir le médecin traitant dans les sept jours après hospitalisation pour exacerbation et le pneumologue dans les soixante jours, mais ce n’est pas toujours le cas… Prado est un programme d’aide de retour à domicile après hospitalisation pour BPCO. Il s’appuie sur la prise en charge du patient en ville par le médecin traitant, le pneumologue, l’infirmier(ière), le masseur-kinésithérapeute, le pharmacien. Ils s’assurent de la mise en place d’une réhabilitation respiratoire.
Au stade d’insuffisance respiratoire, le pneumologue prescrit une oxygénothérapie de longue durée. Enfin, la possibilité d’une transplantation pulmonaire, chez un patient âgé de moins de 65 ans à un stade d’insuffisance respiratoire chronique avancée, peut être évoquée. La BPCO en représente l’indication principale.
Entretien avec le Dr Hugues Morel (CHRU Orléans)
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