Infections respiratoires récidivantes

Interrogatoire et examen clinique

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Publié le 23/05/2016

La définition du caractère récidivant des infections respiratoires hautes est la suivante : pour les otites, 3 épisodes ou plus en 6 mois et pour les angines/pharyngites 7 épisodes ou plus en un an.

« Globalement, on parle d’infections ORL (otites, rhinopharyngites, angines…) récidivantes, en présence de plus de 3 épisodes aigus en 6 mois, espacées d’un intervalle d’un mois », déclare le Pr Pierre Fayoux (CHU de Lille). La question se pose alors de savoir s’il s’agit d’une maladie d’adaptation (normale) ou s’il existe une pathologie sous-jacente. L’interrogatoire précise l’histoire clinique : fréquence et durée des épisodes, antécédents personnels (prématurité, fragilité) et familiaux, signes associés, circonstances d’aggravation, environnement (tabagisme passif…). « Il faut rechercher une notion d’allergie familiale (signes oculaires, éternuements, eczéma…), ou un facteur causal ou favorisant tel que le RGO (antécédent de reflux dans la petite enfance, toux nocturne, régurgitation persistante) ainsi qu’un déficit immunitaire (infection broncho-pulmonaire associée ou complications des infections locales) », explique le Pr Fayoux.

Un bilan exhaustif mais raisonné

L’examen ORL classique apprécie le volume des amygdales, mais surtout leur aspect (amygdales cryptiques), l’aspect des sécrétions nasales (épais, crémeux…). L’otoscopie permet de détecter des stigmates d’otite à répétition ou d’otite séreuse chronique qui oriente vers une hypertrophie des végétations adénoïdes ou une pathologie ciliaire. La palpation cervicale peut mettre en évidence une polyadénopathie, signe d’infections ORL à répétition. S’il n’y a pas de point d’appel local, il est nécessaire de réaliser un bilan martial et en cas d’infections associées (notamment broncho-pulmonaires), un bilan immunitaire : NFS, dosage des immunoglobulines, sérologie vaccinale sont réalisés en première intention. Le bilan allergique peut être demandé en fonction de l’anamnèse : IgE totales, IgE spécifiques regroupées en kits (Phadiatop ou Trophatop en fonction des éléments de l’interrogatoire). En cas de signes digestifs associés, la pHmétrie des 24 h peut permettre d’objectiver un RGO non extériorisé. « La radiographie du cavum n’a aucun intérêt car il n’y a aucune corrélation entre le volume des amygdales et les infections », souligne le Pr Fayoux.

Amygdalectomie et adénoïdectomie

Quant au traitement, les indications de l’amygdalectomie et de l’adénoïdectomie reposent sur les critères de l’HAS : plus de 7 infections sur l’année, plus de 5 infections par an sur deux ans ou plus de 3 infections par an pendant 3 ans. « L’indication est modulée en fonction des signes associés et si, en plus des infections, il existe une obstruction amygdalienne, l’intervention chirurgicale peut être réalisée plus tôt. De la même façon, en cas d’otite séromuqueuse, la mise en place d’aérateurs transtympaniques peut être associée à l’adénoïdectomie ou l’amygdalectomie », précise le Pr Fayoux. Lorsqu’il n’y a pas de pathologie sous-jacente, ces interventions sont très efficaces car elles permettent d’éradiquer le portage infectieux, de désobstruer et d'améliorer la clairance des sécrétions. « Au niveau des amygdales et des végétations, il se forme un biofilm bactérien qui est à l’origine des recontaminations. Le fait d’opérer permet de retirer ce biofilm et de casser le cycle des infections à répétition », explique le Pr Fayoux. Les immunostimulants, les immunomodulateurs, l’homéopathie, les oligoéléments n’ont pas montré leur efficacité. De même, l’antibiothérapie prophylactique à faibles doses n’a pas fait ses preuves. Les seules recommandations, en dehors de la chirurgie, portent sur l’hygiène nasale (lavage de nez) et le contrôle des facteurs d’environnement (tabagisme passif…) qui sont essentiels.

Christine Fallet