Le diagnostic d’asthme sévère est complexe. Les nouvelles recommandations 2019 du Gina reprennent la définition de 2014. Est considéré comme sévère (stades 4 et 5 du Gina), tout asthme confirmé et correctement traité (adhésion au traitement, observance thérapeutique et prise en charge des comorbidités) nécessitant de fortes doses de corticoïdes inhalés associés à une autre classe thérapeutique ou l’utilisation d’une corticothérapie systémique pour contrôler l’asthme, ou si celui-ci demeure non contrôlé malgré ces traitements. Les critères de contrôle sont toujours les mêmes : score de symptômes, exacerbations, fonction respiratoire.
Phénotyper et rechercher les biomarqueurs
Chez les patients présentant des exacerbations ou un mauvais contrôle des symptômes en dépit de fortes doses de corticostéroïdes inhalés et bêta 2-agonistes à longue durée d'action (Gina stade 5a) et qui ont des biomarqueurs allergiques ou éosinophiles ou qui ont besoin de corticoïdes oraux (Gina stade 5b), un traitement biologique ciblé d’appoint peut être envisagé.
Les recommandations suggèrent les mesures de biomarqueurs qui permettent de guider le choix de l'anticorps monoclonal.
Un anti-IgE, l’omalizumab (SC pour les 6 ans et plus) est recommandé en cas d’asthme allergique sévère : les facteurs prédictifs de bonne réponse seraient une éosinophilie sanguine ≥ 260/µl ou une fraction expirée du monoxyde de carbone exhalé (FeNO) ≥ 20 ppb.
L’utilisation d’un anti-IL5 (mépolizumab, reslizumab IV) ou d’un anti-IL5R (benralizumab) est préconisée chez des patients adultes atteints d’asthme éosinophilique sévère ayant des antécédents d’exacerbations et une éosinophilie sanguine ≥ 300/µl.
Enfin, on choisira l’anti-IL4R (dupilumab) en cas d’asthme sévère éosinophilique/type 2 (éosinophilie sanguine ≥ 150/µl ou FeNO ≥ 25 ppb) ou chez les patients ayant besoin de corticostéroïdes oraux d’entretien, quel que soit le niveau d’éosinophilie sanguine.
De nombreuses études (Sirius, Zonda, Liberty, etc.) ont bien montré que les anticorps monoclonaux permettaient une réduction significative de la dose quotidienne de corticoïdes oraux dans l’asthme sévère corticodépendant. Elles doivent néanmoins se poursuivre afin d’évaluer l’efficacité de ces biothérapies dans la vraie vie, et des études comparatives sont également nécessaires.
C’est dans cette optique que l’étude multicentrique pragmatique, Pretictumab 01, la première du genre, se met en place en Belgique et en Europe, afin de comparer les facteurs prédictifs de réponse à l’omalizumab ou au mépolizumab dans l’asthme sévère (allergique et éosinophilique).
Session « New recommandations and priorities for asthma management »
Article précédent
L’ERS est contre
Article suivant
Embolie pulmonaire au tournant
Une menace pour les enfants
Des données européennes sur le SAOS
Vers une antibiothérapie d’entretien ?
L’ERS est contre
Place aux biothérapies dans l'asthme sévère
Embolie pulmonaire au tournant
L’effet homogène du nintedanib
Soyons pragmatiques pour la toux chronique
L’effet synergique du NO
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024