Vers des stratégies thérapeutiques plus pertinentes

Actuellement, malgré des études d’observation de plus en plus nombreuses, il n’y a pas de preuve que les apports calciques augmentent le risque cardiovasculaire. Les résultats de l’étude d’extension à six ans de l’étude Horizon concernant l’acide zolédronique (ZOL) ont été publiés récemment. Au terme de six ans, le résultat n’est pas différent entre le groupe traité pendant six ans par ZOL et celui traité pendant trois ans par ZOL puis pendant trois ans par placebo. Ceci témoigne de la rémanence prolongée de ZOL et suggère la possibilité d’arrêter le traitement après trois perfusions.

Par ailleurs, une analyse post-hoc récente rapporte l’effet antifracturaire d’une perfusion unique de ZOL. Le résultat est superposable à celui obtenu après trois perfusions, en ce qui concerne les fractures cliniques. Le nombre de perdus de vue limite toutefois la portée de ces résultats.

En ce qui concerne le dénosumab (DMAb), on dispose actuellement des résultats de l’étude d’extension Freedom à 7 ans, menée originellement durant trois ans. Ils montrent la poursuite du gain de densité osseuse et un maintien de l’efficacité antifracturaire, associés à une bonne tolérance.

Tolérance des traitements

Concernant la tolérance des agents inhibiteurs de la résorption osseuse, la fréquence de l’ostéonécrose de la mâchoire est extrêmement variable dans les différentes études, de 0,001 % à 0,1 %. Elle est augmentée chez les patients recevant des corticoïdes et lorsque la durée de traitement dépasse quatre ans. Ce risque impose une bonne hygiène buccodentaire. Des recommandations ont été publiées sur ce sujet en juillet 2013 par la Société française de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.

Des fractures fémorales atypiques (FFA) ont été rapportées chez des patients recevant des bisphosphonates (BP) et du DMAb mais elles restent rares. Une fracture de stress ou par insuffisance osseuse pourrait en être à l’origine. Le risque est augmenté par la durée du traitement, il diminue après l’arrêt de celui-ci. L’utilisation du tériparatide pourrait accélérer la guérison des FFA.

La tolérance rénale BP est un thème d’actualité. Une élévation transitoire de la créatinine : a en effet été observée sous BP administrés par voie veineuse.

Faut-il combiner les traitements ?

Jusqu’à présent l’association d’un antirésorbeur (BP) à un ostéoformateur (tériparatide ou TP) s’est montrée décevante. L’association DMAb-TP semble plus prometteuse, de même que l’association au TP après 9 mois de traitement d’un BP.

Les traitements à l’étude

Certains agents sont en voie de développement. L’odanacatib est un anti cathepsine K : il augmente la DMO et diminue les marqueurs de la résorption sans inhibition importante des marqueurs de la formation. Il n’a pas d’effet rémanent important et il reste efficace après un traitement par alendronate. Les données antifracturaires sont en cours d’analyse. Il est bien toléré.

Des études cliniques ont évalué de nouvelles formes de parathormone pour faciliter l’adhésion au traitement. Le TP en injection sous-cutanée hebdomadaire paraît efficace et bien toléré. Deux études ont montré que le TP administré en patch transdermique était aussi efficace que l’injection sous-cutanée habituelle. Une équipe américaine a par ailleurs récemment rapporté les résultats d’une étude clinique où le TP est administré grâce à une micropuce implantée et programmable sans fil par ordinateur.

Un nouvel analogue de la parathormone, administré par voie orale, est en cours de développement clinique.

La sclérostine est un inhibiteur naturel de la voie Wnt, voie essentielle de la formation osseuse. Deux anticorps monoclonaux dirigés contre la sclérostine sont à l’étude. Le romosozumab administré à 5 posologies différentes augmente considérablement la DMO au rachis lombaire, à la hanche et au col du fémur, de façon significativement supérieure à l’alendronate et au TP, avec une bonne tolérance. Deux études de phase trois sont actuellement en cours pour juger de son effet antifracturaire. Le blosozumab semble prometteur et bien toléré. On a détecté toutefois des anticorps antimédicament a priori sans effet sur la réponse pharmacodynamique.

L’arrivée sur le marché de nouvelles molécules doit nous amener à définir des stratégies thérapeutiques pertinentes dans la prise en charge de l’ostéoporose : recherche de séquences thérapeutiques optimales et combinaisons thérapeutiques pour les patients les plus sévères

D’après la communication : Actualité du traitement de l’ostéoporose du Dr Mickaël Rousière