Une analgésie sur mesure pour l’enfant

« Il faut démystifier la prise en charge des plaies de l’enfant, souligne la Dr Anne Le Touze (chirurgie pédiatrique et plastique, CHRU de Tours). Si certaines plaies complexes imposent un traitement en milieu spécialisé, la plupart peuvent être prises en charge dans les services d’urgences ou par les médecins de ville, à condition de respecter les spécificités pédiatriques, en particulier en ce qui concerne la douleur. » Les plaies pédiatriques sont essentiellement liées à des lésions aiguës (traumatismes, morsures, brûlures, plaies post-opératoires, stomies), bien plus rarement à des situations chroniques (escarres chez les enfants polyhandicapés, maladies bulleuses congénitales exceptionnelles).

Les enfants sont particulièrement réceptifs aux techniques non pharmacologiques – distraction, relaxation, stimulation sensorielle, réalité virtuelle ou dérivés de l’hypnose – qui sont en plein essor et ont transformé la prise en charge à l’hôpital. Elles peuvent aussi être appliquées en ville. Ces méthodes sont associées à des antalgiques, donnés systématiquement ou en fonction des scores d’évaluation de la douleur (avec des échelles d’hétéro-évaluation de 0 à 4 ans, d’auto-évaluation après 6 ans, et en couplant les 2 entre 4 et 6 ans). Il faut privilégier la voie orale ou IV et, sauf impossibilité, éviter les suppositoires, la voie sous-cutanée ou IM.

Le recours au Meopa (mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote) est très utile en pédiatrie, car il permet la sédation et l’anxiolyse, et évite la mémorisation du soin. Mais il demande une formation des soignants et n’est pas toujours aisé en médecine de ville.

Parmi les antalgiques, ceux de palier 1 n’ont pas fait la preuve de leur efficacité quand ils sont prescrits seuls. Certaines molécules de niveau 2 ont été retirées du marché, d’autres sont compliquées d’accès, ce qui limite leur emploi. De fait il n’y en a aucun avant trois ans. Le tramadol (1 à 2 mg/kg 3 à 4 fois par jour) est utilisé en solution buvable à partir de trois ans et en comprimés au-delà de 40 kg. La codéine n’est utilisable qu’après 12 ans. Ces limites peuvent amener rapidement à recourir aux paliers 3, qui sont difficiles à utiliser en ville, comme la nalbuphine IV (0,2 mg/kg et par prise, renouvelable toutes les 4 heures). La forme transmuqueuse de la morphine n’a pas l’AMM en pédiatrie.

Chez les tout-petits, les solutés sucrés sont efficaces jusque vers trois à quatre mois, par leur effet sur les endorphines. Localement, on recourt aux anesthésiques locaux en infiltration pour les sutures, 2 à 5 mg/kg, en spray pour les muqueuses ou en crèmes pour certains gestes sur les plaies.

Il est généralement nécessaire d’associer antalgiques de niveau 1, Meopa et de techniques de distraction des enfants, ce qui demande souvent d’être au moins deux pour faire le soin.

Session « Prise en charge moderne des plaies de l’enfant »Pediadol. Douleur de l’enfant, l’essentiel. 2015, 84 p.
À télécharger : https://pediadol.org/wp-content/uploads/2019/02/guide_essentiel_interac… Sparadrap. Manuel pratique d’hypnoanalgésie pour les soins en pédiatrie. 2015, 100 p.