De nombreux progrès

Depuis une vingtaine d’années, des référentiels issus essentiellement de la Société française d’anesthésie et de réanimation ont été publiés sur la prise en charge de la douleur, ainsi que des recommandations ministérielles, dans le cadre des plans successifs. La prise en charge est par ailleurs dorénavant fondée sur le niveau de preuve (l’Evidence-based medicine des Anglo-Saxons) (1). Puis, en dix ans, elle s’est individualisée (2).

Le polymorphisme génétique et les interactions médicamenteuses jouent un rôle important dans le traitement de la douleur. L’étude et l’évaluation du polymorphisme des transporteurs transmembranaires ont montré que la glycoprotéine P tend à réduire l’accumulation intracellulaire d’une molécule. Parallèlement, l’étude du polymorphisme enzymatique du cytochrome P450 permet d’évaluer l’élimination de la molécule en cause. Prenons pour exemple, le métabolisme de la codéine, un cas d’école. Il existe de bons métaboliseurs, des métaboliseurs lents et d’autres ultrarapides. Dans ce dernier cas, l’effet de la codéine est accentué, et la production de morphine augmentée, ce qui expose au risque d’intoxication.

Analgésie personnalisée et multimodale

Ce sont l’instauration d’une analgésie à la carte et la notion de vulnérabilité à la douleur qui ont permis d’envisager une analgésie personnalisée. L’identification des patients à risque est devenue une priorité tant dans la prévention des douleurs postopératoires les plus sévères que dans l’amélioration du parcours des patients douloureux chroniques rebelles.

Aux âges extrêmes de la vie, le prescripteur est partagé entre la sous-utilisation des agents antalgiques pour des raisons de « sécurité » et le soulagement de la douleur. Le choix de l’outil d’évaluation est primordial si l’on ne veut pas sous-estimer la douleur d’un patient âgé.

La douleur chronique postchirurgicale est une douleur persistant plus de deux mois après une intervention chirurgicale, sans que cette douleur n’ait de lien avec un problème préopératoire ou une complication postopératoire. Sa prévalence est de 10 à 50 % selon certains actes chirurgicaux. Parmi les facteurs de risques figurent par exemple des actes de chirurgie thoracique, la chirurgie du sein ou celle de la hernie inguinale.

Une intensité élevée ou une prolongation inhabituelle d’une douleur postopératoire, une douleur neuropathique précoce, des signes d’anxiété ou de dépression constituent également des facteurs de risque qu’il faut identifier et prendre en charge.

Quant aux événements indésirables dus aux médicaments ou aux techniques, la bonne règle, en cas de douleur modérée à sévère, est d’en dépister les facteurs de risque (lire l’encadré), et d’associer les antalgiques à sites d’action différents – ce qu’on appelle l’« analgésie multimodale ». La pratique de l’anesthésie locorégionale s’est développée grâce à l’amélioration des techniques d’abord, et à la qualité des agents anesthésiques locaux. La neurostimulation a permis une précision dans la ponction, mais c’est l’échoguidage qui a constitué un tournant majeur.

(1) Sackett DL et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71-2
(2) Aubrun F, Dziadzko M. Aspects actuels de la prise en charge de la douleur postopératoire. E-mémoires de l’Académie nationale de chirurgie. 2017;16(1): 40-3. www.academie-chirurgie.fr/ememoires/005_2017_16_1_040x043.pdf