Mise à jour des recommandations

Une analyse systématique de la littérature a été conduite. Cinq grands principes ont été mis en exergue, comme l’a expliqué le Dr Laure Gossec (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) (2). Le rhumatisme psoriasique est une maladie hétérogène et potentiellement sévère qui requiert une prise en charge multidisciplinaire (rhumatologues, dermatologues…). La décision du traitement doit être prise en accord avec le patient en fonction de l’efficacité, de la tolérance et du coût.

Le premier objectif du traitement est d’améliorer la qualité de vie du patient par le contrôle des symptômes et la prévention des dommages structuraux. Le contrôle de l’inflammation est un facteur important pour atteindre les objectifs.

Les manifestations extra-articulaires, le syndrome métabolique, les maladies cardiovasculaires et les autres comorbidités doivent être pris en compte.

En ce qui concerne les dix recommandations, voici les principales mises à jour.

L’objectif à atteindre dans la prise en charge est dorénavant l’obtention de la rémission ou d’une faible activité de la maladie au regard notamment des résultats de l’étude TICOPA (3). Il n’y a pas de modification concernant l’utilisation des AINS. Concernant le 1er DMARD, le méthotrexate reste le traitement de référence en 1re intention, particulièrement en cas d’atteinte cutanée. Il n’y a pas de nouvelles données concernant la corticothérapie et les corticoïdes par voie systémique doivent être utilisés avec précaution et à la plus faible dose.

Place des nouveaux agents biologiques

En cas d’échec d’un premier DMARD, un deuxième peut être utilisé ou un anti-TNF. En ce qui concerne les deux nouveaux anti-TNF (certolizumab et golimumab), les données disponibles montrent des profils d’efficacité et de tolérance superposables aux autres anti-TNF qui restent les agents biologiques de première intention. L’usage d’un DMARD concomitamment à un anti-TNF pourrait être intéressant.

En cas d’atteinte périphérique, de réponse inadéquate aux DMARDs et si les anti-TNF sont inappropriés, il est alors possible de prescrire les nouveaux agents biologiques : l’ustekinumab (anti-IL12/23, études PSUMMIT) et le secukinumab (anti-IL 17, études FUTURE), sans hiérarchie établie entre ces deux traitements. En cas de réponse inadéquate à au moins un DMARD et si les agents biologiques sont inappropriés, l’utilisation de l’apremilast (inhibiteur PDE-4) est alors envisageable. En présence d’enthésite et/ou de dactylite et si la réponse aux AINS et aux traitements locaux (injections de corticoïdes) est insuffisante la prescription d’un agent biologique (anti-TNF, anti-IL 12/23 ou anti-IL 17) doit être considérée. Enfin, en cas d’atteinte axiale prédominante et de réponse insuffisante aux AINS, l’utilisation d’un agent biologique (anti-TNF en première intention) est recommandée en raison de l’absence d’efficacité démontrée des DMARDs. Si la réponse à un premier anti-TNF est inadéquate, un switch vers un autre anti-TNF ou un autre agent biologique est envisageable.

En conclusion, ces mises à jour prennent en compte les nouvelles molécules aux mécanismes d’action différents et qui autorisent des switch pour le bénéfice ultime des patients.