Vingt ans d’évolutions dans les valvulopathies

Responsables d’une morbimortalité importante, les valvulopathies sont souvent non diagnostiquées, alors que leur incidence dans les pays industrialisés s’accroît mécaniquement avec le vieillissement de la population. Leur évaluation reposait auparavant essentiellement sur l’échocardiographie et le cathétérisme cardiaque. Leur prise en charge relevait de deux options : un traitement médical, souvent insuffisant, ou une intervention chirurgicale, seule capable d’améliorer le pronostic. Toutefois, de 30 à 40 % des patients ayant un rétrécissement aortique (RA), la plus fréquente des valvulopathies, n’étaient pas éligibles à la chirurgie en raison de comorbidités (fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite, insuffisance rénale ou respiratoire, fragilité…). Ce qui avait un impact majeur sur le pronostic, le taux de mortalité à deux ans étant de 50 % chez les patients symptomatiques sous traitement médical seul. Ce constat a conduit dans les années 1980-1990 à développer d’autres procédures, ayant abouti à la première implantation d’une valve aortique par voie percutanée (TAVI) en 2002 par le Pr Alain Cribier et à la pose du premier clip mitral l’année suivante.

L’essor de nouvelles techniques d’imagerie

À chaque étape de leur développement, les indications de ces techniques ont été validées par des études randomisées. « Plus de 10 000 publications ont analysé leurs complications, contribuant ainsi à améliorer les dispositifs, les équipes et la sélection des patients », a rappelé la Pr Martine Gilard. Parallèlement de nouvelles techniques d’imagerie ont été développées, ce qui a permis de réduire le recours aux techniques invasives, passant d’un tiers à 8 % des patients.

Cette révolution dans la prise en charge s’est traduite par une augmentation du nombre de patients ayant un RA pouvant bénéficier d’un traitement efficace. Mais si le TAVI était initialement destiné aux patients non opérables, les études ont peu à peu démontré qu’il était aussi efficace que le traitement de référence (la chirurgie) chez les patients à risque intermédiaire et à bas risque. Après un TAVI, les suites sont beaucoup plus simples et la qualité de vie plus rapidement obtenue qu’après un remplacement valvulaire chirurgical. « Les données sur la durabilité des dispositifs implantées par voie percutanée sont bonnes, mais on attend des résultats à plus long terme, en sachant toutefois qu’ils ne sont pas connus pour certaines valves chirurgicales », a rappelé la Pr Gilard.

L’essor des traitements percutanés a aussi permis de rapprocher plusieurs disciplines auprès des cardiologues, ce qui s’est concrétisé par la mise en place de « Heart teams » afin que la décision soit collégiale. Aujourd’hui, sont discutés les dossiers des patients pour lesquels la chirurgie n’est pas une option. À terme, tous les dossiers seront analysés de façon pluridisciplinaire, en tenant compte dans la décision du ressenti et du souhait des patients, afin de leur offrir la meilleure option possible.

D’après la communication de la Pr Martine Gilard (Brest).