Garder une attitude nuancée

Depuis quelques années des techniques instrumentales sont apparues pour apporter une réponse thérapeutique dans l’hypertension artérielle résistante. La dénervation rénale consiste en l’ablation par voie endovasculaire des filets nerveux sympathiques qui cheminent dans l’adventice des artères rénales par courant de radiofréquence de faible intensité ou ultrasons focalisés. Après des études précliniques chez l’animal, le développement de cette technique s’est initialement fondé sur l’étude Simplicity HTN-1, qui a confirmé sa faisabilité, puis l’essai contrôlé randomisé ouvert Simplicity HTN-2, qui a mis en évidence un effet majeur sur la pression artérielle. Malgré des limites méthodologiques, la technique a alors été autorisée et proposée aux patients en échec thérapeutique répondant à des critères précis.

Deux essais contrôlés randomisés ont ensuite été menés en parallèle.

L’un aux Etats-Unis, Simplicity HTN-3, essai multicentrique initié par Medtronic qui a inclus versus placebo (intervention simulée, dite "sham" ) plus de 500 patients et qui n’a pas montré de différence significative entre les deux groupes en terme de baisse de pression artérielle clinique et ambulatoire après 6 mois de suivi.

Le second en France, DENER-HTN, mené dans le cadre d’un STIC (soutien aux techniques innovantes coûteuses), coordonné par l’hôpital européen George Pompidou et réalisé au sein de centres d’excellence en hypertension artérielle. Il a randomisé 106 patients en ouvert pour bénéficier ou non d’une dénervation rénale en plus d’un traitement antihypertenseur optimisé.

Simplicity HTN-3

Les résultats négatifs de Simplicity HTN-3 ont bien sûr jeté un froid dans la communauté médicale et scientifique, « mais plusieurs paramètres peuvent avoir contribué à cet échec », note le Pr Michel Azizi, qui cite notamment le manque de standardisation de la mesure de la pression artérielle, les biais liés au protocole thérapeutique non standardisé, l’absence d’évaluation de l’observance ou encore la baisse moindre qu’attendue des valeurs de pression artérielle dans le groupe dénervation contrastant avec celle relativement marquée observée dans le groupe "sham".

Cet essai a eu toutefois le mérite de confirmer la sécurité d’utilisation de la technique à court et moyen terme, en particulier le faible risque de dissection artérielle rénale. Le risque de sténose artérielle rénale à long terme est probablement faible mais reste mal connu et impose un suivi prolongé des patients comme le recommande le consensus français.

Les résultats de l’essai français, présentés à l’occasion du congrès de la société européenne d’hypertension artérielle et de la société internationale d’hypertension artérielle en juin dernier, sont pour leur part positifs. Après 6 mois de suivi, une baisse complémentaire et significative de la pression artérielle systolique ambulatoire de 6 mm Hg est rapportée dans le groupe dénervation rénale par rapport au groupe contrôle qui ne reçoit uniquement que le même traitement antihypertenseur.

« Cette étude, certes réalisée en ouvert, présente plusieurs atouts méthodologiques, précise le Pr Azizi: évaluation du critère primaire par mesure ambulatoire de la pression artérielle, standardisation et titration du traitement antihypertenseur de façon similaire dans les deux groupes ou encore évaluation de l’observance par le dosage des médicaments ». Ce travail confirme l’hétérogénéité de la réponse thérapeutique, qui peut être majeure chez certains patients et mineure voire nulle chez d’autres.

Il semble ainsi aujourd’hui essentiel de ne pas abandonner cette technique mais de poursuivre les recherches pour tenter de trouver des marqueurs de réponse tensionnelle afin de définir la meilleure population cible.

« La recherche prend du temps et avant de tirer des conclusions définitives, il faut savoir être patient, comme cela a par exemple été le cas pour l’angioplastie de l’artère rénale dont l’histoire a débuté au début des années 80 et s’est poursuivie avec les résultats négatifs de l’essai CORAL en 2014 », conclut le Pr Michel Azizi.

D’après un entretien avec le Pr Michel Azizi, coordinateur de l’étude DENER-HTN, hôpital européen George Pompidou, Paris.