Des recommandations thérapeutiques qui n’ont pas fait l’unanimité

DANS CES RECOMMANDATIONS, le maître mot est l’« individualisation » de la prise en charge : « l’objectif glycémique doit être individualisé en fonction du profil des patients et peut donc évoluer au cours du temps. » Pour la première fois, elles hiérarchisent le traitement médicamenteux et proposent un outil d’aide à la décision.

Cibles d’HbA1C : 6,5 %, 7 % et même 9%

Pour la plupart des diabétiques de type 2, l’objectif glycémique cible, déterminé par l’ hémoglobine glyquée (ou HbA1c), est un taux inférieur ou égal à 7 %. En cas de DT2 avec complications macrovasculairesévoluées ou une comorbidité grave avérée, l’HbA1c cible doit être inférieur ou égal à 8%. Chez les personnes âgées, dites « malades » dépendantes, en mauvais état de santé général en raison d’une polypathologie évoluée génératrice de handicaps, l’objectif est encore moins strict : HbA1c cible inférieur à 9 %.

En revanche, chez la femme enceinte, ou qui prévoit de l’être, l’objectif est très strict, HbA1c à 6,5 % avec un suivi intensifié des glycémiescapillaires pluriquotidiennes puisque le taux d’hémoglobine glyquée qui mémorise 3 mois de glycémie serait insuffisant au cours de 9 mois de grossesse.

Metformine et sulfamide hypoglycémiant

La HAS recommande de prescrire la metformine seule en première intention. « Les recommandations privilégient les médicaments connus, les anciennes molécules, dont les coûts sont moindres et dont l’efficacité est prouvée » a expliqué le Pr Jean-Raymond Attali, professeur émérite d’endocrinologie, coprésident du groupe de travail.

Si le traitement par metformine ne permet plus d’atteindre l’objectif glycémique cible, une bithérapie, puis éventuellement une trithérapie, pourra être envisagée sur la base d’une association de metformine et de sulfamide hypoglycémiant. L’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux non insuliniques ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique.

Les nouvelles molécules

Il est précisé que « le profil des patients pouvant bénéficier des inhibiteurs de la DDP-4 est proche de ceux pouvant bénéficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Ces molécules ne sont pas remboursées en monothérapie. Pour ces raisons, les inhibiteurs de la DDP-4 ne peuvent être utilisés en monothérapie que lorsqu’aucun autre traitement oral ne peut être proposé, après avis d’un diabétologue. »

Les analogues du GLP1 ont une place en bithérapie, en association avec la metformine, ou avec un sulfamide hypoglycémiant, lorsque l’IMC est supérieur à 30 kg/m2 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.

La stratégie « lower is better » est donc bien finie. Côté patients, on se satisfait de ces propositions qui favorisent des molécules peu coûteuses en première intention, un atout pour la pérennité de l’ALD et du remboursement des soins.