Après la mise en évidence, dans les essais de sécurité cardiovasculaire, des bénéfices des iSGLT2 sur la prévention de l’IC, d’autres études ont été mises en place pour évaluer plus précisément leur impact chez des patients ayant une IC patente, avec ou sans diabète. L’an dernier, les résultats très positifs de l’étude DAPA-HF, présentés lors du congrès de la Société européenne de cardiologie, avaient suscité l’engouement des cardiologues.
Cet essai multicentrique international, qui avait inclus quelque 4 700 patients avec une IC symptomatique à fraction d’éjection réduite, avait mis en évidence une réduction de 30 % du risque d’aggravation de l’IC et de 18 % des décès cardiovasculaires chez les patients traités par dapagliflozine comparativement au placebo. Surtout, ces bénéfices s’observaient que le patient soit ou non diabétique.
Réduction de 25 % du risque avec l’empagliflozine
Cette année, c’est un autre iSGLT2, l’empagliflozine qui vient confirmer la place de cette nouvelle classe thérapeutique dans l’IC à fraction d’éjection altérée, que les patients soient ou non diabétiques, avec les résultats très positifs de l’étude EMPEROR-Reduced. Quelque 3 730 patients, avec une IC de classe II à IV de la NYHA et une FEVG altérée ont été inclus dans cet essai multicentrique international, dont le critère primaire d’évaluation associait décès cardiovasculaire et hospitalisation pour aggravation de l’IC. Au terme d’un suivi moyen de 16 mois, ce critère a été atteint par 19,4 % des patients ayant reçu de l’empagliflozine, comparativement à 24,7 % de ceux sous placebo, soit une réduction significative (p < 0,001) de 25 % du risque. Comme dans DAPA-HF, ces bénéfices ont été similaires que les patients étaient ou non diabétiques à l’inclusion. Petite différence toutefois avec DAPA-HF : la réduction du critère primaire a été tirée par la baisse de 30 % des hospitalisations pour IC (p < 0,001), la réduction de 8 % du risque de décès n’étant pas statistiquement significative.
L’étude EMPEROR-Reduced souligne aussi le bénéfice rénal, qui était un critère secondaire d’évaluation, du traitement par l’empagliflozine, qui s’accompagne d’une moindre baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) et réduit de moitié le risque d’événements rénaux (1,6 % vs 3,1 %, p < 0,01).
La méta-analyse des deux études, également présentée lors du congrès, confirme l’effet de classe.
Bénéfice rénal de la dapagliflozine
Les bénéfices rénaux sont un autre atout majeur de cette classe de médicaments, comme le confirment les résultats très attendus d’une autre étude, DAPA-CKD, présentés eux aussi lors de cette édition virtuelle du congrès de l’ESC. Cet essai multicentrique international, qui a inclus 4 304 patients, visait à démontrer, versus placebo, les bénéfices cardiaques et rénaux de la dapagliflozine, administrée non pas à des sujets avec IC mais cette fois à des patients ayant une maladie rénale chronique, avec ou sans diabète. À l’inclusion, tous les patients avaient un DFG compris entre 25 et 75 ml/min/1,73 m2, un rapport albuminurie/créatininurie compris entre 200 et 5 000 mg/g et recevaient de façon stable la dose maximale tolérée d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (sauf contre-indication) depuis au moins quatre semaines. Plus des deux-tiers étaient diabétiques.
Baisse de 31 % de la mortalité globale
L’essai a été interrompu prématurément en mars dernier par le comité de surveillance indépendant en raison de la très nette supériorité du traitement par dapagliflozine sur le placebo. En effet, après un suivi médian de 2,4 ans, le critère primaire d’évaluation associant baisse d’au moins 50 % du DFG et/ou insuffisance rénale terminale ou décès d’origine cardiovasculaire ou rénale avait été réduit de 39 %. La mortalité globale, l’un des critères secondaires d’évaluation, avait été diminuée de 31 %. Des bénéfices qui, comme dans les études précédentes, étaient indépendants du statut diabétique. Les taux d’effets indésirables et d’interruption de traitement ont été comparables dans les deux groupes, aucun cas d’acidocétose n’a été rapporté sous dapagliflozine, ni d’hypoglycémies chez les sujets non diabétiques. Pour le Pr Hiddo Heerspink, auteur principal de cette étude, ces résultats ouvrent des perspectives thérapeutiques importantes chez des patients à haut risque cardiovasculaire et rénal en attente de nouvelles options thérapeutiques.
D’après les communications des Prs Milton Packer (États-Unis), Faiez Zannad (France) et Hiddo Heerspink (Pays-Bas)
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