Pourquoi évaluer le risque cardiovasculaire (RCV) des patients asymptomatiques ? L’objectif est d’amener ceux qui sont à haut risque vers la coronarographie – et une angioplastie en cas de sténose serrée. Il est cependant très difficile de démontrer que la réalisation de tests non invasifs permet in fine de diminuer la mortalité. La scintigraphie a échoué à démontrer son bénéfice dans l’étude Diab et l’angioscanner dans Factor 64, qui suivait des diabétiques à haut risque, mais avec un taux de réalisation d’angioplasties finalement assez faible (6 %). Cette technique ne permet d’ailleurs pas d’éliminer le risque d’accident lié à une plaque chez des sujets asymptomatiques. Au contraire, le score calcique (CAC), une technique peu invasive fondée sur un simple scanner, a été largement validé. Ainsi l’étude Dallas a clairement montré que le CAC est corrélé à la mortalité – que le sujet soit diabétique ou non. Les patients sont classés en cinq catégories allant d’un CAC 0 à supérieur à 400 (un CAC > 400 témoignant d’un risque d’événements CV supérieur à 20 % dans les 10 ans).
Une valeur ajoutée par rapport aux seuls facteurs de risque
La valeur pronostique du CAC est indépendante du nombre des facteurs de risque (FR). Il a d’ailleurs fait la preuve de sa supériorité sur les FR conventionnels (alors qu’avec une scintigraphie positive, le surrisque ajouté par rapport aux FR classique est faible). De plus, le CAC permet d’enrichir l’évaluation par rapport aux simples FR, puisqu’il peut évoluer entre deux examens.
Actuellement, le score calcique est indiqué chez les non diabétiques à RCV intermédiaire (pour décider de la mise, ou non, sous statines par exemple). Chez le diabétique, il permet de mieux repérer les sujets à haut risque, chez qui on devra atteindre des objectifs plus stricts pour les autres facteurs de risque modifiables et sélectionner ceux qui doivent bénéficier d’une évaluation complémentaire de l’ischémie lorsque le CAC est supérieur à 400. En effet, le RCV du diabétique est globalement le double de celui d’un non-diabétique, d’où la nécessité de l’évaluer. « Chez le diabétique, à CAC égal, le risque reste toujours supérieur à celui d’un non-diabétique, mais on constate une nette rupture dans la courbe d’événements au dessus d’un score calcique de 400. Le risque est alors pratiquement multiplié par 4 par rapport au CAC égal à 0, détaille le Pr Élie Mousseaux (HEGP). On tend aussi à rajouter une classe avec un cut-off du CAC à 10, le "non-risque" ne concernant que les CAC inférieurs à 10. »
À noter une certaine inégalité entre femmes et hommes : elles font globalement moins de calcifications coronaires, pourtant à CAC égal elles développement davantage de complications CV… sans qu’on ne sache exactement pourquoi.
Session « Tout savoir sur le score calcique chez le patient diabétique »
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