Des insuffisants cardiaques transformés par les ARNi

Au fil des ans, la suite de la découverte de la rénine en 1898 par Tigerstedt, des innovations thérapeutiques successives (IEC, bêtabloquants, ARA 2, éplérénone, ivabradine) ont rendu possible une réduction progressive de la morbimortalité dans l’insuffisance cardiaque (1, 2). Les IEC restant néanmoins le fondement d’un traitement optimal.

Cette notion a toutefois été remise en cause par les résultats de l’étude PARADIGM-HF (3). Dans ce travail, les auteurs ont évalué le LCZ696, une molécule dotée d’un mécanisme d’action original. Il s’agit en effet d’un inhibiteur du récepteur de l’angiotensine II qui inhibe également la néprilysine, enzyme de la dégradation des peptides natriurétiques. Ce mécanisme d’action double rend compte de la dénomination de cette classe thérapeutique, les ARNi, pour Angiotensin Receptor Neprilysin inhibitor.

Et maintenant ?

Ce produit a été comparé à l’énalapril à la dose de 20 mg/j chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque légère à modérée, principalement de classe NYHA II, ayant une réduction de la fraction d’éjection, et dont le traitement était par ailleurs conforme aux recommandations. L’essai clinique a été interrompu prématurément en raison de la constatation d’une réduction significative de la mortalité cardiovasculaire.

L’administration de LCZ696 a en effet été associée à une réduction de 20 % du critère composite principal associant mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Par ailleurs, la mortalité cardiovasculaire a été réduite de 20 % et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 21 %. Enfin, la mortalité générale a diminué de 16 %. La sécurité d’emploi de l’ARNi a été bonne. En pratique clinique, la recommandation consistant à remplacer par le LCZ696 les IEC actuellement considérés comme la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance cardiaque, est envisagée avec les précautions nécessaires (4).

Enfin, concernant l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, le « parent pauvre », à la suite des résultats favorables de l’étude de phase 2 PARAMOUNT (5), une grande étude de morbimortalité, PARAGON-HF, a été mise en œuvre.