Une urgence à reconnaître

Relativement fréquente dans un contexte de pneumonie, une pleurésie associée doit toujours être évoquée face à la présence de douleurs thoraciques, car elle aggrave le pronostic. Elle doit donc être prise en compte de manière autonome. La radiologie peut être mise en défaut dans de 10 à 15 % des cas, et donc une échographie doit être réalisée de façon systématique aux urgences. « En cas de fièvre, de crépitants et de douleurs thoraciques, l’échographie s’inscrit dans le prolongement de l’examen au stéthoscope », souligne le Dr Gilles Mangiapan (CHI, Créteil). Ce type d’échographie est accessible à tous les praticiens après une formation simple, qui peut être faite en une seule journée. La miniaturisation des appareils dans les prochaines années devrait d’ailleurs révolutionner la formation comme la pratique clinique. Dès le diagnostic confirmé, le patient doit être ponctionné en urgence et traité immédiatement. Une pleurésie infectieuse négligée peut évoluer vers une forme compliquée, beaucoup plus complexe à gérer.

La première complication de la pleurésie infectieuse est le sepsis initial et le traitement se fonde sur 3 grands axes : évacuation et antibiothérapie, renutrition et kinésithérapie. « Il s’agit d’un foyer infectieux profond sévère, qui entraîne une dénutrition précoce », rappelle le Dr Mangiapan, et ce même chez le sujet jeune auparavant sain. Chez le sujet âgé, a fortiori, les conséquences de la dénutrition peuvent être dramatiques. La kinésithérapie doit elle aussi être précoce, intense et prolongée, afin d’éviter les séquelles pleurales, et leurs conséquences respiratoires, qui surviennent dans un délai de 6 à 12 mois. Les modalités de prise en charge de la pleurésie vont être reprécisées dans de nouvelles recommandations en cours d’élaboration, qui devraient être présentées lors de l’édition 2018 du CPLF. « Il y a actuellement une certaine confusion dans les recommandations, qui découlent principalement de deux problèmes, indique le Dr Mangiapan. L’hétérogénéité des patients inclus dans les études, car le terme pleurésie infectieuse regroupe des entités cliniques différentes. Et le manque de données à long terme, la majorité des études ne s’étant intéressées qu’à l’évolution immédiate des patients ».

D’après un entretien avec le Dr Gilles Mangiapan, CHI, Créteil