Les atteintes pulmonaires sont rares, mais à reconnaître

Il existe globalement trois grands types d’accidents de plongée pouvant entraîner une atteinte pulmonaire.

L’accident de désaturation, secondaire à un relargage anarchique de bulles d’azote aux gradients de pression, est les plus connu. L’atteinte pulmonaire -le chokes - se traduit par une détresse respiratoire sévère. Il est devenu rare avec les matériels utilisés aujourd’hui. La prévention de ces accidents de désaturation se fonde principalement sur la maîtrise technique de la plongée. Le rôle du médecin est surtout de dépister une pathologie grave pouvant modifier l’hémostase ou favoriser la perméabilisation d’un foramen ovale perméable.

Le barotraumatisme, conséquence d’une dilatation brutale de gaz intra-alvéolaire lors de la remontée, est un accident grave qui peut entraîner un pneumothorax, un pneumomédiastin ou un effondrement des membranes alvéolaires avec risque d’embolie gazeuse systémique. Si la prudence est classiquement de mise chez les sujets souffrant d’une pathologie pulmonaire sous-jacente (asthme au froid, asthme sévère ou non stabilisé, antécédent de pneumothorax spontané ou emphysème), il survient le plus souvent chez un sujet sain, suite à une erreur technique.

Sa prévention repose là encore sur la maîtrise technique et sur le dépistage des pathologies pulmonaires sous-jacentes sus-citées. À noter que tabagisme et plongée ne font pas bon ménage, la fonction pulmonaire se dégradant plus rapidement chez le fumeur plongeur.

Plus fréquent que le barotraumatisme mais de reconnaissance plus récente, l’œdème pulmonaire d’immersion est la conséquence de la surcharge myocardique secondaire à l’immersion, au froid et à l’hyperoxie, auxquels s’ajoutent les contraintes mécaniques et inflammatoires sur le poumon. Sur un cœur sain, les symptômes peuvent être limités (toux, hémoptysie, désaturation) et la récupération rapide, en 24 heures. En revanche, en cas de cardiopathie sous-jacente, la défaillance cardiaque peut entraîner le décès. Il est donc essentiel de dépister les sujets à risque et de faire un bilan cardiaque et pulmonaire après un premier incident, afin d’éviter une récidive potentiellement mortelle.

Toutes ces données soulignent l’importance, en pratique clinique, d’une bonne connaissance de ces différents aspects pour le médecin signant un certificat de non contre-indication à la pratique de la plongée. Depuis quelques années, tout médecin peut en effet délivrer un tel certificat aux plongeurs amateurs de plus de 14 ans jusqu’au niveau 3 (autonomie à 60 mètres) et aux enfants de plus de 12 ans titulaires d’un niveau 1. Les praticiens ne doivent pas hésiter à s’appuyer sur une expertise au moindre doute, car en cas d’accident, leur responsabilité peut être engagée. Quelle que soit leur spécialité, ils sont tenus d’adresser le patient à un médecin fédéral en présence de certaines pathologies (1).

Des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge en santé au travail des travailleurs intervenant en conditions hyperbares viennent d’être éditées par la Société de médecine et de physiologie subaquatiques et hyperbares de langue française (2). Des recommandations pour les amateurs devraient suivre prochainement.

D’après un entretien avec le Dr Mathieu Coulange, service de médecine hyperbare, (AP-HM, Marseille)
(1)http://medical.ffessm.fr/?page_id=1266
(2)http://www.rst-sante-travail.fr/rst/pages-article/ArticleRST.html?ref=R…