Les chiffres sont têtus : alors que plusieurs études avaient déjà souligné le lien étroit entre lombalgies et activité professionnelle, un nouveau travail publié fin mars dans le BMJ enfonce le clou. Et montre que la lombalgie, au niveau mondial, représente à elle seule le tiers des pathologies liées au travail. Sans surprise, les métiers à risque sont ceux qui imposent le port de charges, l’exécution de mouvements en force, des positions inconfortables et l’exposition à des vibrations. Avec un lourd tribut payé par les agriculteurs qui présentent un risque de lombalgies quatre fois plus élevé que la population générale.
En France, le constat est proche : la lombalgie concerne un accident du travail sur cinq et une maladie professionnelle sur vingt. éviter la chronicisation de cette affection constitue donc un enjeu majeur aux mains des généralistes.
Lombalgie aiguë : soulager et informer
La première étape consiste à établir avec certitude le diagnostic, après avoir écarté les causes de lombalgies secondaires (traumatisme violent, fracture ostéoporotique, tumeur, spondylarthrite, spondylodiscite infectieuse).
Dès lors, la prise en charge repose sur trois piliers : l’antalgie, l’éducation du patient et la reprise progressive des activités physiques. Trois axes indissociables puisque c’est l’information du patient qui va lui permettre d’intégrer et de respecter les deux autres composantes. Un élément essentiel pour contrecarrer les phénomènes d’évitement ou de contournement de l’effort qui peuvent découler d’un premier épisode aigu et favoriser la chronicisation.
« Dans ce domaine, il faut lutter contre les croyances souvent tenaces des patients, reconnaît le Pr Emmanuel Coudeyre (CHU Clermont-Ferrand et université d’Auvergne). Dès la première lombalgie aiguë, le patient doit donc être rassuré sur le fait que, dans la grande majorité des cas, la situation s’améliore et que la durée des symptômes n’est pas synonyme de gravité. Ils doivent comprendre que la mise au repos n’a pas de vertu thérapeutique et est même défavorable à la résolution de l’épisode, la récupération étant généralement corrélée à la rapidité de la reprise d’activité. »
Une antalgie adaptée permet de son côté de favoriser la réussite de cette reprise : elle fait appel à des antalgiques de palier I ou II, adapté à l’intensité de la douleur, auxquels peuvent être associés des AINS sur une durée limitée.
L’activité professionnelle agissant sur l’estime de soi et le moral, l’arrêt de travail s’il est nécessaire, notamment pour ceux exerçant une activité professionnelle nécessitant une activité physique significative, doit rester aussi limité que possible. Les référentiels d’arrêt de travail établis par l’Assurance Maladie précisent les durées de base, selon la nature de l’activité professionnelle, modulables selon le profil du patient.
À l’inverse, la kinésithérapie – inefficace à ce stade – n’est pas indiquée. De même pour les examens d’imagerie, hormis si des signes cliniques suggèrent que la douleur est secondaire à une co-affection.
Lombalgie persistante : approfondir les problèmes psychosociaux
Les lombalgies persistant plus de 4 semaines demandent à réévaluer en premier lieu le diagnostic et à s’assurer qu’aucun signe clinique nouveau ou amplifié ne suggère une autre étiologie. Le traitement antalgique est poursuivi ou adapté.
Dès lors, l’attention doit être focalisée sur la prévention de la chronicisation en recherchant les facteurs de risque présentés par le sujet. Ceux-ci sont connus, essentiellement de type psychosocial. Chacun d’entre eux répond à une attitude spécifique : une médication est ainsi nécessaire en cas de dépression ou d’anxiété « qui majorent le ressenti douloureux », rappelle Emmanuel Coudeyre. Pour certains, l’orientation vers un psychologue ou un psychiatre peut être discutée.
Là encore, « les peurs et croyances inadaptées ont un poids important dans l’appréhension des patients et doivent donc être combattues, comme le fait de penser que le repos est essentiel, l’exercice dangereux, que la douleur est liée à une discopathie ou à un processus délabrant… », ajoute le Dr Johann Beaudreuil (hôpital Lariboisière, Paris). Les motifs d’insatisfaction au travail et autres contentieux sociaux ou professionnels doivent aussi être recensés, même s’ils ont pu être abordés auparavant en filigrane. « Cette investigation relève du champ social mais fait totalement partie de la prise en charge. »
À ce stade, la kinésithérapie trouve une indication, notamment pour les patients dont les facteurs de chronicisation sont les plus nombreux. « La prescription doit être très descriptive en termes de
nombre de séances et d’objectif et doit préciser la nature des séances avec de la mobilisation, du renforcement musculaire et de l’apprentissage d’une auto-rééducation », insiste Emmanuel Coudeyre.
Lombalgie chronique : restauration fonctionnelle
Pour ceux qui ont un handicap lourd et sont en incapacité de travail depuis plus de six mois, le recours à des programmes de restauration fonctionnelle du rachis est indiqué : ils comportent entre 100 à 300 heures d’exercices physiques encadrés et adaptés et d’éducation thérapeutique.
Ils comportent aussi un suivi médical rapproché qui permet de réévaluer les symptômes et leur traitement et, selon les cas, des séances de relaxation, de psychothérapie et un accompagnement à la reprise du travail ou bien la mise en place de mesures médico-sociales le cas échéant. « Ces programmes intensifs sont pluridisciplinaires, articulés autour des médecins, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue, enseignant en activité physique adaptée», explique Johann Beaudreuil. Deux tiers des personnes qui y participent sont soulagées et aptes à reprendre leur activité professionnelle.
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