La révolution du paiement à la performance

LA PRÉCÉDENTE CONVENTION (2005) avait été celle du médecin traitant et des parcours de soins. La nouvelle consacre l’arrivée du paiement à la performance (P4P) en médecine libérale, désormais installé au cœur du réacteur conventionnel. Paraphée le 26 juillet par les deux « frères ennemis » (CSMF et MG France) et par le SML, un succès politique pour le directeur général de l’assurance-maladie, cette convention est le fruit de longs mois de négociations - secrètes, bilatérales puis officielles - jusqu’à une ultime séance marathon de 18 heures au cœur de l’été…

9 000 euros de bonus sur objectifs.

Le chapitre le plus novateur de cette convention, sa « marque de fabrique », est sans conteste ce nouveau paiement au mérite très inspiré du P4P britannique, qui entrera en vigueur dès 2012. Après avoir bataillé contre le CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles, signé par 15 000 généralistes), les syndicats médicaux se sont peu à peu ralliés à l’idée qu’une partie du revenu de la profession pourrait désormais dépendre de l’atteinte d’objectifs (organisation du cabinet, suivi des pathologies chroniques, prévention et santé publique et efficience). Âprement négocié, ce paiement sur objectifs «  à la carte » pourra procurer jusqu’à 9 100 euros de revenus annuels supplémentaires au médecin traitant - le barème cumulant 1 300 points, avec une valeur du point fixée à 7 euros.

Pour le reste, la convention 2011, négociée en pleine crise grecque, est marquée du sceau de la rigueur. Au grand dam des syndicats, elle ne prévoit pas de hausse du C mais des revalorisations ciblées pour les spécialités cliniques - dermatologues, psychiatres, pédiatres, endocrinologues… Une consultation spécifique (VL) pour la prise en charge à domicile des patients atteints de la maladie d’Alzheimer est créée et l’application du C2 est élargie. Côté retraite, la caisse confirme sa prise en charge aux deux tiers des cotisations ASV (allocation supplémentaire de vieillesse) des praticiens du secteur I.

S’agissant de la démographie, la convention ne prévoit nulle mesure coercitive (contrairement aux accords avec les infirmières ou les kinés) mais deux options assorties de bonus pour soutenir les implantations en zones déficitaires ou encourager les praticiens à faire des vacations dans les secteurs fragiles.

La télétransmission et les téléservices sont encouragés, le tiers payant social étendu, la formation professionnelle conventionnelle prolongée (jusqu’à la mise en place du nouveau développement professionnel continu).

Dès la rentrée, premières épines.

L’accord de juillet est néanmoins incomplet, parfois flou, et comporte des zones d’ombres. La principale est le report (initialement en septembre) du secteur optionnel pour les spécialistes de plateaux techniques, malgré l’engagement de principe des complémentaires. Quatre mois plus tard, ce secteur est toujours dans les limbes, avec une solution politique a minima (lire ci-dessous).

La convention ne comporte pas de calendrier de revalorisation et la mise en œuvre de la réforme des consultations est repoussée, au mieux, à 2012, faute de marges de manœuvre. Quant aux «  techniciens », le bilan est maigre, sans effort financier immédiat sur la grille des actes (CCAM technique). Tout juste est-il prévu un toilettage méthodologique qui devrait permettre de redéfinir les tarifs cibles (et d’éviter les actes perdants).

À peine signée, la convention médicale se retrouve dans le viseur. Début octobre, l’Ordre national étrille le texte jugé « complexe » et « contraire à la déontologie ». Le P4P est accusé d’ébranler la relation de confiance entre les praticiens et leurs patients. L’année 2011 se termine sur un paradoxe : les « signataires » de juillet se montrent critiques et amers (désaccords avec la CNAM sur l’interprétation de plusieurs mesures tarifaires pour les cliniciens, impasse sur le secteur optionnel, lenteurs administratives…) tandis que le syndicat le plus sévère - la FMF – choisit…d’adhérer à la convention en décembre pour combattre le texte de l’intérieur. Le feuilleton continue.