Des traitements de plus en plus personnalisés

« Avec 400 000 nouveaux cas par an en France, le cancer bronchique continue à gagner du terrain, en particulier chez les femmes où l’incidence augmente, alors qu’elle régresse chez les hommes. Résultat, c’est probablement désormais la première cause de mortalité par cancer des femmes, note le Pr Jean Trédaniel. Néanmoins, les tumeurs non à petites cellules (CNPC), localisées au thorax, même non opérables, sont potentiellement curables. Et, plus généralement, même si le décès est souvent inexorable, il faut être pro-actif. Au-delà de la possible augmentation de la survie, les traitements améliorent en effet la qualité de vie ».

Formes localisées : radiothérapie et chimiothérapie, pas moins bien que la chirurgie

« Toute CNPC localisée au thorax est potentiellement curable. Y compris celles non opérables, dans lesquelles l’association radiothérapie plus chimiothérapie (bithérapie à base de sel de platine sur 2 à 3 mois) autorise une survie à 5 ans de l’ordre de 20 %. Un essai allemand présenté récemment à l’ASCO est venu à nouveau le confirmer. Un fait qu’il faut s’atteler à diffuser. Bon nombre de patients et même de médecins restants persuadés qu’un cancer bronchique non opérable n’a aucune chance de guérison », souligne le Pr Trédaniel.

« Reste que près de 60-70 % des cancers bronchiques sont découverts au stade métastatique », précise-t-il. Les CNPC ont alors moins de 5 % de survie à 5 ans, malgré les énormes progrès enregistrés. « Dans ce contexte, un dépistage par scanner des gros fumeurs âgés (plus de 30 paquets-années, 55-74 ans, moins de 15 ans d’arrêt chez les ex-fumeurs...) si l’on se réfère à l’essai en discussion aujourd’hui à l’HAS (1), pourrait relancer les dés ».

Formes métastatiques : thérapies ciblées et immunothérapie à l’œuvre ou à l’essai

Depuis 10 ans, les thérapies ciblées ont singulièrement modifié le pronostic de certains cancers bronchiques métastatiques CNPC. « Dans les CNPC à EGFR muté (10 % des CNPC) les anti-EGFR – erlotinib, géfitinib... – triplent globalement la survie, par comparaison à des cohortes historiques appariées. On a désormais des médianes de survie de 3 ans. Quand, dans les CNPC non mutés elles dépassent tout juste un an », résume le Pr Trédaniel. « Et, dans les mutations d’ALK (1 % des CNPC), le crizotinib améliore la survie sans récidive, comme vient de le confirmer l’étude de phase III en première ligne présentée à l’ASCO (PROFILE 1014 study). En revanche, on est en panne dans cancers à petites cellules ; les anti-angiogéniques n’ont pas fait leurs preuves dans ces tumeurs pourtant très vascularisées ».

« La diversité des mutations associées aux CNPC de type glandulaire (adénocarcinomes) ouvre par ailleurs de nouvelles perspectives. En 2013, une étude française (2) a mis en évidence que 50 % de ces tumeurs présentent des mutations dont des RAF, des amplifications de HER2... Elles font espérer de nouvelles avancées. Alors que, parallèlement, les essais d’immunothérapie utilisant les anti PD1 et PDL1 se multiplient avec des premiers résultats encourageants », conclut-il.

Entretien avec le Pr Jean Trédaniel (St Joseph, Paris)

(1) National Lung Screening Trial Research Team. NEJM 2011 ; 365:395-409.

(2) F Barlesi et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl ; abstr 8000). ASCO 2013.