Optimiser les critères de la surveillance active

LE DÉPISTAGE individuel du cancer de la prostate a conduit à l’augmentation de la détection de cancers localisés de petits volumes, bien différenciés, souvent chez des patients jeunes. Afin d’éviter le surtraitement (et ses conséquences délétères sur la qualité de vie), la surveillance active, qui consiste à ne débuter le traitement à visée curative qu’en cas de signes d’évolution de la maladie, est une option thérapeutique qui peut être proposée aux patients asymptomatiques à risque d’évolution faible et dont l’espérance de vie est supérieure ou égale à 10 ans. Tout l’enjeu est de bien définir les tumeurs à faible risque, afin de ne pas passer à côté d’un cancer agressif et induire de ce fait une perte de chance pour le patient.

Les modalités de la surveillance active – quels critères, quels examens et à quel rythme – sont encore discutées. Selon la classification de d’Amico, sont considérées comme à faible risque les tumeurs de stade ≤ T2a, avec un stade de Gleason ≤ 6 et un taux de PSA sérique ‹ 10 ng/ml. Mais ces critères ne sont pas à eux seuls suffisants : l’étude de Beauval publiée cette année le confirme en retrouvant, après chirurgie, un taux score de Gleason ≥ 7 dans de 34 % des cas et un taux de tumeur non significative de 26 %. Ils doivent être associés à des critères complémentaires, notamment biopsiques (1 à 2 carottes biopsiques au maximum, avec une longueur ‹ 3 mm).

La répétition des biopsies est préconisée : les études ont montré que cette démarche permet de réévaluer la situation (Gleason ≥ 7) dans 35 % des cas. Le nombre de biopsies est encore débattu : la pratique de 12 biopsies versus 21 permet de réévaluer le stade dans 20 % des cas.

« L’IRM apparaît également de plus en plus comme un examen décisif, a souligné le Dr François Rozet (Paris). Quand elle est normale, elle est très majoritairement associée à une tumeur effectivement à faible risque, alors que la découverte d’anomalies est associée à un risque plus élevé dans 40 % des cas ».

À ce jour, une dizaine d’études se sont penchées sur l’efficacité à long terme de la surveillance active (de 22 à 100 mois de suivi). Elles mettent en évidence un taux de survie globale de 79 % à 100 % et un taux de survie spécifique de 98 % à 100 %, avec de 51 % à 92 % de patients sans traitement. Dans l’étude européenne, à 10 ans, 43 % des patients étaient toujours en surveillance active. Donnée importante : l’étude de van der Bergh montre que le traitement retardé ne modifie pas le pronostic du patient.

La surveillance active représente donc une option chez certains hommes, sous réserve d’une sélection rigoureuse, d’un choix éclairé et d’un soutien psychologique du patient. Une proportion importante d’hommes abandonne en effet la surveillance active pour un traitement radical en l’absence de critères de progression de la maladie, car il leur est psychologiquement trop difficile de vivre avec une épée de Damoclès, comme certains le rapportent. « Il nous faut aujourd’hui développer de nouveaux marqueurs de progression de la maladie et mieux évaluer la qualité de vie des patients en surveillance active », a conclu le Dr Rozet.

Forum Cancer de la prostate : prise en charge des tumeurs de faible risque. D’après la communication du Dr François Rozet (Paris).