Des indications toujours en développement

PARMI les trois toxines botuliniques A utilisées en clinique humaine, le Botox (Allergan) est celle dont le développement en urologie est le plus avancé. Une première autorisation de mise sur le marché dans cette spécialité a été accordée en 2011 au Botox « dans le traitement, chez l’adulte, de l’hyperactivité détrusorienne neurologique conduisant à une incontinence urinaire non contrôlée par un traitement anticholinergique chez les patients blessés médullaires et chez ceux atteints de sclérose en plaques [SEP] et utilisant l’autosondage comme mode mictionnel ». Cette indication découle des résultats d’une étude pivot ayant inclus 275 patients (121 blessés médullaires et 154 souffrant d’une SEP), randomisés pour recevoir de la toxine botulique A (Botox) 200 U ou 300 U – posologie utilisée dans les travaux historiques – ou un placebo.

Le traitement par Botox a entraîné une réduction significative du nombre d’épisodes de fuites urinaires par semaine (critère principal d’évaluation). À six semaines, le taux de patients secs était de 61 % dans le groupe SEP et de 33 % dans le groupe blessé médullaire.

La posologie retenue dans l’AMM est de 200 unités ; l’injection dans la paroi vésicale est réalisée en 30 points différents, en respectant le trigone, sous cystocopie rigide ou sous fibroscopie souple.

L’effet est d’apparition assez rapide, dès quatre jours après l’injection, avec une réduction des urgenturies. La durée d’action moyenne est de 8 mois (avec une stabilité intra-individuelle de la durée d’action), sans perte d’efficacité au fil des injections (le recul est de dix ans). Les réinjections n’entraînent pas de modifications pariétales. « La morbidité est mineure ; une hématurie macroscopique peut survenir après l’injection, de résolution très majoritairement spontanée. Quelques cas de faiblesse musculaire généralisée ont été rapportés », a noté le Dr Xavier Gamé (Toulouse).

Dans l’hyperactivité vésicale idiopathique réfractaire.

Un dossier de demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) a été déposé dans l’hyperactivité idiopathique réfractaire. Dans l’étude VESITOX, 99 patients ont été randomisés pour recevoir un placebo ou la toxine botulinique A (Botox, à trois doses différentes) dans cette indication. Le taux de succès (réduction de plus de 50 % de l’incontinence) était de 68 % trois mois après une injection de 100 unités. Le risque de rétention était très limité. C’est également cette posologie de 100 unités qui a fait la preuve de son meilleur rapport bénéfice / risque dans une étude de phase II ayant porté sur 311 patients.

Les résultats de l’étude de phase III, non encore publiés, ont été présentés en octobre dernier lors du 42^e meeting annuel de l’ICS (International continence society, Chapple C., Abstract 550). Cet essai, ayant inclus 548 patients sous Onabotulinum toxine A (100 unités) versus placebo, confirme l’efficacité du Botox dans l’hyperactivité vésicale résistante aux anticholinergiques, avec un taux de réponse de plus de 70 % ; le taux de rétention était de 5,8 % (en considérant un résidu postmictionnel supérieur à 200 ml).

Enfin, la toxine botulinique A est également évaluée dans l’obstruction sous-vésicale par hypertrophie bénigne de la prostate ; après une étude de phase II, ayant inclus plus de 380 patients, au cours de laquelle un important effet placebo a été constaté, une étude de phase IIb a été mise en place.

Séance plénière, d’après la communication du Dr Xavier Gamé (Toulouse).