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LES URÉTHRITES ont une cause fréquente : il s’agit de Chlamydia trachomatis, en sachant que 50 % des hommes vus en consultation spécifique sont porteurs sains et que le portage asymptomatique est de 10 % chez les étudiants. Le traitement se fonde sur l’azithromycine (1 g en monodose) ou la doxycycline (200 mg/j, 7 jours). On observe également une recrudescence des lymphogranulomatoses rectales chez les homosexuels masculins (HSM), liées à un autre sérotype de Chlamydiæ.

Une autre cause d’uréthrite, la gonococcie semble en augmentation chez les HSM, mais aussi chez les hétérosexuels. Son épidémiologie est difficile à préciser depuis la fin de la déclaration obligatoire. La fellation non protégée apparaît comme un mode de contamination important et méconnu du grand public.

Le diagnostic chez l’homme est facile, face à une gonorrhée purulente, la classique chaude-pisse. Une bactériologie reste toutefois indispensable, afin de réaliser un examen direct et surtout une mise en culture pour antibiogramme : actuellement en France, 10 à 20 % des souches sont résistantes aux bêtalactamines.

Le traitement monodose par ceftriaxone (500 mg intramusculaire) est proposé en première intention ou, à défaut, une dose unique de 400 mg de céfixime. Il doit être systématiquement associé à un traitement contre les Chlamydiae. Une consultation de contrôle est préconisée, optionnelle à J3 (en cas de persistance des symptômes) mais systématique à J7, qui permet de prendre connaissance de l’antibiogramme et de donner au patient les résultats des différentes sérologies faites au moment du diagnostic (VIH, VHB, syphilis).

La syphilis n’a pas disparu et si l’on se base sur les ventes d’extencilline, antibiotique de référence, son incidence est en augmentation. Au stade de chancre, le diagnostic est facile. La nouvelle classification reconnaît deux stades à la maladie, qui n’est plus, non plus, à déclaration obligatoire : un stade précoce moins d’un an après le chancre, et tardif, après un an, ou si la contamination n’a pu être datée. Le diagnostic bactériologique est aujourd’hui facilité par le recours à la PCR.

L’infection à papillomavirus (HPV), responsable de condylomes acuminés, impose un examen clinique complet à la recherche d’autres localisations. En particulier, chez un homme adressé pour bilan après découverte d’un HPV chez sa partenaire, il faut réaliser un examen clinique minutieux des organes génitaux externes, du méat uréthral, de la marge anale et des muqueuses buccales.

Le traitement fait appel à des topiques locaux, à la vaporisation laser CO² ou à l’électrocoagulation, réalisée avec prudence au niveau du méat (risque de sténose). La péniscopie avec test à l’acide acétique est intéressante pour détecter et traiter des zones de leucoplasie chez un patient porteur de condylomes... Plus que pour faire un diagnostic de contamination après contage chez un patient cliniquement indemne.

L’urétroscopie n’est pas indiquée, sauf en présence d’un condylome intraméatique récidivant.

L’épidémiologie des infections à HPV pourrait évoluer avec la vaccination des jeunes femmes, qui confère en outre une protection d’environ 90 % vis-à-vis des cancers du col utérin. Chez les HSM, le vaccin protège à 70 % des cancers de l’anus.

Enfin, concernant l’herpès, la prévalence du HSV1, à tropisme classiquement labial, est désormais de 20 % dans les infections génitales. Aux États-Unis, on estime à un million le nombre de nouveaux cas d’infection à HSV chaque année, mais la majorité des patients ignorent qu’ils sont infectés. Les antiviraux actuellement utilisés sont inefficaces pour prévenir contagiosité et récidives.

Session : Urologie du monde. Les maladies sexuellement transmissibles en urologie. D’après la communication du Dr Gérard Cariou (Paris).