La place des traitements ablatifs dans les tumeurs du rein de petite taille chez le sujet âgé a fait l’objet d’une session pour ou contre. Pour le Dr Jean-Alexandre Long, qui a développé les arguments contre, le traitement ablatif entraîne certes une moindre altération de la fonction rénale que la chirurgie partielle, mais il n’est pas dénué de complications (de 5 à 20 % selon les séries). En outre, la récidive locale est plus fréquente qu’après chirurgie, et en cas de récidive, la chirurgie est alors plus compliquée. La place du traitement ablatif doit être surtout mise en balance avec la surveillance active, face à un carcinome à cellules claires dont la vitesse de croissance est lente, estimée à 0,13 cm/an. Les données de la littérature sont encore limitées, mais la surveillance active est associée à un risque métastatique faible, de moins de 6 %. Pour décider de traiter ou non un sujet âgé ayant une tumeur de petite taille, il faut tenir compte de la morbidité compétitive, en s’aidant notamment du nomogramme de Kutikov et du score de Charlsson (âge, taille tumorale et ajustement sur les comorbidités).
97% de survie sans récidive locale
« La décision de traiter ou non dépend de nombreux paramètres », a également souligné le Pr Nicolas Grenier, qui plaidait en faveur du traitement ablatif. Une biopsie est indispensable pour affirmer le caractère malin de la tumeur et préciser son type et son grade avant un traitement ablatif.
L’efficacité technique de la thermablation et de la cryoablation est aujourd’hui démontrée et ses résultats confirmés avec un recul de plus de 6 ans, avec plus de 97 % de survie sans récidive locale (*).
L’ablation percutanée constitue ainsi une approche efficace et sûre dans les petites tumeurs rénales, mais elle devient plus complexe pour des tailles› 3,5 cm. Elle peut être envisagée chez les sujets âgés, en fonction de leur âge physiologique, de leur espérance de vie et des caractéristiques de la tumeur (topographie par rapport au sinus, nature et grade…). L’évaluation oncogériatrique du patient en réunion de concertation pluridisciplinaire est essentielle. Le geste est réalisé le plus souvent sous anesthésie générale pour améliorer le confort du patient, car la durée d’intervention est assez longue, de l’ordre de 90 minutes. Le choix entre radiofréquence et cryoablation dépend surtout des habitudes de l’opérateur, mais la cryothérapie semble préférable en cas de tumeur proche du sinus.
D’après les communications du Dr Jean-Alexandre Long, Grenoble, et du Pr Nicolas Grenier, Bordeaux
(*)Balageas P et al. Eur Radiol DOI 10.1 007/s00330-013-2784-3.
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