HTA : quand faire des dosages hormonaux

Publié le 23/09/2013

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UNE HTA SECONDAIRE doit être systématiquement évoquée lors du diagnostic chez hypertendu jeune, de moins de 40 ans, ou en cas d’anomalie lors du bilan initial telle qu’un souffle de l’aorte abdominale , une hypokaliémie , une insuffisance rénale ou une albuminurie. Une étiologie doit également être recherchée en cas d’HTA sévère, lorsque la pression artérielle systolique est› 180 mm Hg et/ou la pression artérielle diastolique›110 mm Hg ou encore en cas d’HTA résistante, qui concerne environ 15% des hypertendus, soit plus d’ 1 million de patients traités en France. La résistance est définie par la persistance de valeurs tensionnelles élevées après six mois malgré une trithérapie comprenant un diurétique thiazidique, un bloqueur du SRA, et un anticalcique comme le rappellent les recommandations de la Société française d’hypertension artérielle actualisées en janvier 2013.

MAPA et automesure.

Il faut bien sûr éliminer les causes de fausse résistance, notamment un effet blouse blanche, par la réalisation d’une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou une automesure. La bonne observance thérapeutique doit être vérifiée par l’interrogatoire du patient et par la présence de symptômes liés au traitement : coeur ralenti sous bêtabloquant, oedèmes des membres inférieurs avec les inhibiteurs calciques, diurèse augmentée avec les diurétiques, rénine élevée chez les sujets prenant un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l‘angiotensine 2.

« En pratique, après une MAPA ou une automesure, un bilan sanguin et urinaire est réalisé afin de rechercher une protéinurie ( les étiologies rénales de l’HTA, dont la glomérulonéphrite de Berger est la plus fréquente chez le sujet jeune, ne doivent pas être oubliées ), une hypokaliémie ou une kaliémie normale basse chez un sujet sous IEC ou ARA 2 doit faire penser à un hyperaldostéronisme primaire. Un échodoppler rénal sera demandé en cas de souffle vasculaire lors de l’examen clinique , la présence d’une insuffisance rénale ou d’une protéinurie . Un syndrome d’apnées du sommeil, cause fréquente d’HTA résistante, devra être évoqué en particulier en l’absence de baisse tensionnelle nocturne », précise le Dr Bernard Vaïsse.

« Au terme de ce premier bilan une exploration des surrénales est réalisée en deuxième intention, après interruption du traitement qui peut interférer avec les dosages d’au moins 15 jours, voire 1 mois pour l’aliskirene et 6 semaines pour la spironolactone. Le patient pourra être traité par alpha-bloquant, antihypertenseur central ou inhibiteur calcique. Les dosages (rénine, aldostérone, dérivés des catécholamines urinaires) sont difficiles à réaliser en ville car ils doivent répondre à des contraintes techniques très précises», explique le Dr Vaïsse. Il est donc préconisé d’hospitaliser le patient pour une courte durée. L’étiologie la plus fréquente est l’hyperaldostéronisme primaire (rapport aldostérone / rénine›25). Si les dosages sont anormaux, un scanner des surrénales est alors réalisé, qui peut montrer un nodule ou une hyperplasie. Tout nodule n’est toutefois pas un adénome de Conn et il est désormais préconisé, au moins chez les sujets jeunes, de faire des dosages au niveau des veines surrénales par cathétérisme. Une sécrétion latéralisée du côté du nodule plaide en faveur d’un adénome de Conn dont le traitement pourra être chirurgical.

Enfin, si tout le bilan est négatif, la trithérapie anti-hypertensive est complétée par l’ajout de spironolactone 25 mg en surveillant kaliémie et créatinine.

D’après un entretien avec le Dr Bernard Vaïsse, président du Comité française de lutte contre l’hypertension artérielle, service de cardiologie, hôpital La Timone, CHU Marseille.

Dr ISABELLE HOPPENOT