Ostéoporose : lutter contre la mauvaise observance

Selon les nouvelles recommandations(1), qui simplifient la décision thérapeutique, un traitement médicamenteux anti-ostéoporotique doit être instauré dans trois situations. Chez les femmes ayant un antécédent de fracture sévère (vertébrale, extrémité supérieure du fémur, fémur distal, bassin, extrémité supérieure de l’humérus, tibia proximal avec 3 côtes adjacentes) après un traumatisme minime et ce même si les résultats de la densitométrie (DMO) sont peu abaissés. des sites (lombaire, col, hanche totale). Après calcul du FRAX chez les femkmes ayant une fracture mineure ou un facteur de risque ayant conduit à la réalisation d’une DMO avec une valeur› -3DS, en tenant compte du risque moyen de fracture à 10 ans en fonction de l’âge.

Un arsenal thérapeutique suffisant.

« Les médecins disposent aujourd’hui d’un large arsenal thérapeutique : bisphosphonates par voie orale (alendronate, risédronate et ibandronate qui n’est plus remboursé) ou injectable (zolédronate), tériparatide (remboursé après la 2è fracture vertébrale), ralénate de strontium en deuxième intention chez les patients sans risque thrombotique et âgés de moins de 80 ans, raloxifène et dénosumab, qui devrait être remboursé en France, en fin d’année, rappelle le Pr Patrice Fardellone. En pratique, le raloxifène est souvent proposé en première intention chez les femmes ménopausées relativement jeunes, les bisphosphonates étant plutôt préconisés chez les femmes plus âgées, après 70 ans, en raison de la rémanence de leur effet ».

Tous ces médicaments ont fait la preuve de leur efficacité dans les études sur des durées de 3, 5 ou 8 ans. Après une première période de traitement de 5 ans, le traitement sera poursuivi chez les femmes qui avaient une fracture sévère initialement, chez celles n’ayant pas franchi la barre de -2,5 DS pour la DMO et enfin en cas d’apparition d’autres facteurs de risque.

Dans les autres cas, une surveillance avec DMO tous les 3 ans est de mise.

« Mais en pratique, le principal problème est celui de la mauvaise observance thérapeutique puisqu’une femme sur deux arrête son traitement après seulement une année alors que déjà seule une femme sur cinq avec antécédent de fracture se voit prescrire un traitement. A cela plusieurs raisons, notamment, la mauvaise compréhension des enjeux du traitement (on traite un risque et non pas une maladie palpable), des prises parfois contraignantes, la peur des effets secondaires, dans un contexte global de méfiance vis-à-vis des médicaments », note le Pr Fardellone.

Agir avant la première fracture.

Face à cette situation, il faut insister sur les mesures d’hygiène de vie à adopter dès l’enfance et l’adolescence et maintenir à l’âge adulte : consommation de calcium et protéines en quantité suffisante, pratique de l’exercice physique, pas de tabagisme. Il est également important d’agir avant la première fracture en dépistant mieux les femmes devant bénéficier d’une DMO (rechercher la notion d’une fracture du poignet, mesurer les femmes pour mettre en évidence une perte de taille supérieure à 3 cm..). Chez les patientes plus âgées, la prévention des chutes et la reconnaissance des sujets chuteurs (une DMO est indiquée en cas d’une chute dans l’année) est bien sûr essentielle pour éviter les fractures du col. La réalisation en consultation d’un test simple comme le maintien de l’équilibre sur un pied pendant au moins 5 secondes permet de dépister un trouble de l’équilibre, dont la recherche étiologique guidera la prise en charge. Dans le domaine nutritionnel il faut veiller à l’apport en protéines et en vitamine D, qui a fait la preuve de ses bénéfices pour réduire les fractures périphériques et les chutes. « Une dose de charge peut être donnée systématiquement sans dosage préalable après l’âge de 65 ans, sur la base d’une prescription la plus simple possible, par exemple 100 000 unités tous les 3 mois ou 200 000 unités tous les 6 mois », conclut le Pr Fardellone.

D’après un entretien avec le Pr Patrice Fardellone, chef du service de rhumatologie, CHU, Amiens

Actualisation 2012 des recommandations françaises du traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique. Revue du rhumatisme. Vol 79 - N° 3 P. 264-274 - mai 2012