Face à la chronicisation, trouver la cause

Le traitement de toute plaie chronique est d’abord celui de sa cause, et il est important de rechercher de façon systématique une insuffisance veineuse et une dénutrition, qui aggravent tous les troubles trophiques quelle qu’en soit l’origine.

La prise en charge des ulcères veineux se fonde sur la compression. Celle des ulcères artériels repose sur la revascularisation, dont les bénéfices sont supérieurs à ceux du traitement médical seul, y compris chez les sujets âgés. Elle est réalisée en première intention par voie endovasculaire. L’angioplastie endoluminale percutanée, avec éventuellement une pose de stent, est en effet une indication de choix pour les sténoses de plus de 50 %. En cas d’échec, et nécessité d’un pontage ultérieur, il n’y a pas de perte de chance.

Les escarres sont aggravées par la dénutrition, mais aussi par l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), en particulier lorsqu’elles siègent au niveau du talon. Il importe d’évaluer le nombre d’escarres, leur localisation, leur stade, l’aspect de la peau périlésionnelle, et rechercher l’existence de douleurs. De façon plus large, l’examen doit apprécier le degré de mobilité du patient, son état d’hydratation et rechercher des comorbidités (dénutrition, AOMI, mais aussi atteinte cardiaque, infection…). La prise en charge locale de l’escarre se fonde sur la détersion mécanique et la mise en décharge. En cas d’atteinte au niveau des talons, la détersion mécanique ne peut être faite que si l’IPS (index de pression systolique) est supérieur à 8. Le patient doit rapidement bénéficier d’une supplémentation protidique et d’une réhydratation et être mis au fauteuil, sauf en cas d’escarre ischiatique.

En cas d’infection

L’escarre infectée relève d’une détersion, chirurgicale ou non, et d’une antibiothérapie générale. En cas de dermohypodermite bactérienne aiguë classique, la cible est le streptocoque et il est donc fait appel à la pénicilline G ou à la pristinamycine. Lorsque la plaie est plus profonde, qu’il y a une ischémie ou en cas d’évolution longue, il faut alors cibler aussi les bacilles gram négatif.

Une mise à plat chirurgicale est indiquée en cas d’escarre infectée ou de nécrose importante. L’excision doit être suffisante pour retirer tous les tissus nécrosés, et des prélèvements bactériologiques sont effectués. Une couverture de la plaie peut être indiquée dans les escarres de stades 3 et 4, ne cicatrisant pas malgré un traitement local et général correctement conduit, si la protidémie est > 60 g/L, en particulier chez les sujets jeunes.

Communications des Drs Patricia Senet, Paris et Marc Bayen, Guesnain