La révolution des biothérapies dans le psoriasis

Pathologie très fréquente puisqu’elle touche de 2 à 5 % de la population et motive 8 % des consultations pour motif dermatologique en médecine générale, le psoriasis est de diagnostic clinique. Il se manifeste le plus souvent par des plaques, siégeant au niveau des coudes et des genoux dans 80 % des cas, au niveau du cuir chevelu (50 %), mais aussi des mains et des pieds (37 %) et des zones génitales, les lésions étant alors largement sous-diagnostiquées car non rapportées et/ou non recherchées. À côté du phénotype « plaques », on distingue le psoriasis pustuleux, localisé ou généralisé, ce dernier constituant une urgence, comme le psoriasis érythrodermique. « En cas de lésions évoquant un psoriasis en gouttes, il faut savoir penser à une syphilis selon le contexte, a rappelé la Dr Nathalie Bénéton (Le Mans). Au niveau des ongles, le psoriasis se traduit par une onycholyse, une hyperkératose sous-unguéale, des tâches saumon et des ponctuations ».

Et contrairement à ce qui a longtemps été admis, le psoriasis est très prurigineux.

L’évaluation de la sévérité du psoriasis se fonde sur l’étendue des lésions, selon la règle des 9, le score PGA (Physicians global assesment) et la mesure de la qualité de vie. Cela est essentiel car l’impact sur la qualité de vie peut être majeur alors que l’étendue des lésions est limitée. Ainsi, à côté des seuils de sévérité objectifs (plus de 10 % de la surface corporelle atteinte, psoriasis area severity index [Pasi] > 10), le DLQI (Dermatology life quality index) doit être pris en compte. Le psoriasis est considéré comme de modéré à sévère s’il a un impact important sur la condition physique et sociale ou sur l’état psychologique, entraînant une dépression ou une anxiété cliniquement significative. Il en est de même s’il est localisé mais ne peut être contrôlé par un traitement topique et est associé à une altération fonctionnelle et/ou une détresse importante. C’est le cas par exemple d’une atteinte sévère des ongles ou d’une atteinte des zones à fort impact comme les paumes et les plantes des pieds, les organes génitaux, le visage, le cuir chevelu et les plis.

Penser aux comorbidités

Dans 20 % des cas, les lésions cutanées sont associées à un rhumatisme psoriasique, qui apparaît 8 fois sur 10 après le psoriasis cutané. Il est encore sous-diagnostiqué et il faut notamment y penser en cas d’atteinte unguéale.

Par ailleurs, le psoriasis est associé à différentes comorbidités (« marche inflammatoire ») : obésité, deux fois plus fréquente, diabète de type 2 (X 1,5), stéatose et fibrose hépatique, infarctus du myocarde, avec un risque pouvant être sept fois plus élevé dans les psoriasis sévères, maladies auto-immunes, maladie de Parkinson, dépression.

La prise en charge des formes légères fait appel aux émollients, dont l’usage quotidien permet de limiter le grattage, aux kératolytiques et aux anti-inflammatoires, dermocorticoïdes et analogues de la vitamine D. « Pour ces derniers, une nouvelle galénique en spray, désormais disponible, est très appréciée », a indiqué la Dr Bénéton.

Des recommandations françaises récentes

Dans les formes plus sévères, le recours aux biothérapies constitue une vraie révolution. Elles permettent d’assurer un blanchiment du psoriasis, la quasi-disparition des plaques, au prix de peu d’effets secondaires sous réserve du respect de certaines précautions et d’une surveillance adéquate. Le groupe de recherche sur le psoriasis de la Société française de dermatologie a récemment édicté des recommandations sur le traitement systémique du psoriasis modéré à sévère (1). Pour les médecins traitants, il est ainsi important de bien évaluer la sévérité du psoriasis et la demande du patient, qui doit si besoin être adressé au dermatologue pour un accès rapide aux traitements systémiques. Sans oublier le dépistage et la prise en charge des comorbidités.

Communications des Drs Nathalie Bénéton, Le Mans, et Marc Bayen, Guesnain 

(1) https://doi.org/10.1111/jdv.15340