Infection aiguë d’origine bactérienne limitée au derme et à l’hypoderme, non nécrosante, la dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) est le plus souvent due à un streptocoque bêtahémolytique du groupe A et se rencontre surtout chez l’adulte. Plusieurs facteurs de risque sont reconnus : antécédent personnel de DHBNN, obésité, œdème chronique ou lymphœdème de jambe, porte d’entrée cutanée. Chez l’enfant, le principal facteur de risque est la varicelle.
Elle se manifeste par un placard inflammatoire, unilatéral, de survenue brutale dans un contexte de syndrome pseudo-grippal (fièvre et/ou frissons). Il s’accompagne d’une adénopathie locorégionale ou d’une traînée de lymphangite. « Une atteinte bilatérale sans fièvre fait éliminer ce diagnostic et doit faire évoquer une autre pathologie telle que poussée d’insuffisance veinolymphatique, eczéma aigu, vasculite d’effort, etc. », a souligné la Dr Marie-Hélène Jégou (Blanquefort).
Il faut rechercher des signes de gravité : signes généraux de sepsis, douleur intense discordante et impotence fonctionnelle, signes locaux de gravité (lividités, tâches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale), extension des signes locaux en quelques heures, ou aggravation en 24/48 heures malgré un traitement adapté. Le marquage au feutre est utile car il permet de suivre l’évolution du placard inflammatoire.
Pas d’antibiothérapie locale
Le traitement curatif de la DHBNN de l’adulte se fonde sur une antibiothérapie de sept jours : amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises avec un maximum de 6 g par jour. En cas d’allergie à la pénicilline, il est alors recommandé de prescrire de la pristinamycine (1 g, 3 fois par jour) ou de la clindamycine jusqu’à la posologie de 600 mg 4 fois par jour chez les patients dont le poids est de plus de 100 kg.
Chez l’enfant, le traitement de première intention d’une DHBNN non compliquée fait appel à l’association amoxicilline/acide clavulanique 80 mg/kg/j d’amoxicilline en trois prises, sans dépasser 3 g/j, pour une durée de sept jours.
« Il ne faut pas y associer d’antibiothérapie locale, ni d’AINS ou de corticoïdes », a insisté la Dr Jégou, avant d’indiquer les situations nécessitant une hospitalisation : signes de gravité locaux ou généraux, risque de décompensation d’une comorbidité, obésité morbide (IMC > 40 kg/m2), sujet âgé de plus de 75 ans polypathologique, nourrisson de moins d’un an, évolution défavorable dans les 24 à 48 heures après l’instauration de l’antibiothérapie.
Prévention des récidives
Le principal risque de la DHBNN est la récidive. Chez l’adulte, le traitement préventif se fonde sur la prise en charge des facteurs de risque : compression veineuse en cas de lymphœdème, traitement des portes d’entrée éventuelles (plaies, intertrigo, dermatose sous-jacente), perte de poids en cas d’obésité. Une antibioprophylaxie est recommandée en cas de facteurs de risque non contrôlables, et après deux épisodes de DHBNN dans l’année écoulée : benzylpénicilline G retard, pénicilline V ou azithromycine.
Communications des Drs Marie-Hélène Jégou, Blanquefort, et Thibault Puszkarek, Locronan (1) Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes. HAS février 2019. https://www.has-sante.fr/jcms/c_2911550/fr/prise-en-charge-des-infectio…
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