Pr Anne Vambergue (CHRU de Lille) : « La grossesse doit être anticipée chez une femme présentant un diabète »

LE QUOTIDIEN : Dans quel contexte arrive ce consensus sur le diabète antérieur à la grossesse ?

Pr ANNE VAMBERGUE : La prévalence du diabète de type 2 (DT2) augmente nettement, et les femmes, qu’elles aient un diabète de type 1 ou 2, présentent un risque élevé de complications materno-fœtales. De plus, des outils récents (mesure continue du glucose, délivrance automatisée d’insuline) permettent un meilleur équilibre métabolique et notre consensus précise les objectifs glycémiques à atteindre.

Quel est le principal message à retenir ?

Les femmes vivant avec un diabète devraient idéalement discuter de leur projet de grossesse avec un médecin afin d’optimiser l’équilibre métabolique, adapter les traitements et réaliser un bilan des complications. En effet, celles présentant une microangiopathie ont un risque accru de complications obstétricales et périnatales (prééclampsie, petit poids pour l’âge gestationnel, accouchement prématuré), ainsi qu’une majoration du risque cardiovasculaire. Le dépistage des facteurs de risque cardiovasculaires repose sur la recherche d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie et d’un tabagisme.

Le DT1 constitue également un facteur de risque de dysthyroïdie auto-immune, d’où la nécessité d’un dosage de la TSH.

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil est associé à certaines complications (1) : prééclampsie (OR = 2,36 ; IC95 % [2-2,79]) et hypertension artérielle gravidique (OR = 1,93 ; IC95 % [1,51 – 2,46]). Il est donc à rechercher en cas de DT2, ainsi qu’en cas d’obésité chez celles atteintes de DT1.

Et, de manière générale, quel que soit le type de diabète, il est proposé en préconceptionnel de réaliser un dosage de l’HbA1c, un bilan de retentissement microangiopathique (fond d’œil, créatinine plasmatique, rapport microalbuminurie/créatininurie) et macroangiopathique (examen clinique cardiovasculaire et ECG de repos).

Quant à la grossesse elle-même ?

Elle reste à risque, quel que soit le type de diabète, ce qui impose un suivi rigoureux et des objectifs glycémiques précis. Parmi d’autres, une méta-analyse récente incluant plus de 5 900 femmes montre qu’une diminution de l’hémoglobine glyquée au 1^er trimestre, d’environ 1,27 %, s’accompagne d’une réduction des issues défavorables (2) : malformations congénitales (OR = 0,29), accouchement prématuré (OR = 0,83), petit poids pour l’âge gestationnel (OR = 0,52), mortalité périnatale (OR = 0,46) et hospitalisation néonatale (OR = 0,75).

Concernant le risque malformatif, la prévalence des anomalies congénitales est de 4,5 % chez les femmes atteintes de DT1 et de 4 % chez celles atteintes de DT2 (3). De plus, il est possible d’extrapoler une association entre le temps passé à la cible (TIR) préconceptionnel et la survenue de malformations congénitales.

Ainsi, quel que soit le type de diabète, le groupe de travail propose d’obtenir une HbA1c < 6,5 % en préconceptionnel et, pour les femmes utilisant une mesure continue du glucose, essayer d’obtenir au moins 70 % du temps dans la plage cible glycémique 70-180 mg/dL (3,9-10 mmol/L).

À propos de l’adaptation des traitements dans le DT1, que préconisez-vous : mesure continue du glucose ou surveillance capillaire ?

L’utilisation de la mesure continue du glucose, comparée à l’autosurveillance glycémique capillaire, améliore significativement l’HbA1c chez les personnes vivant avec un DT1. Plusieurs essais randomisés (hors grossesse) montrent aussi une amélioration significative de l’HbA1c et du temps passé dans la cible sans augmentation du temps en hypoglycémies avec les systèmes de délivrance automatisée d’insuline (boucle fermée).

La mise en place d’une MCG devrait donc être proposée chez toutes les femmes atteintes de DT1. La boucle fermée peut être discutée en amont d’un projet de grossesse.

Quels traitements antidiabétiques sont autorisés en préconceptionnel ?

En cas de DT2, le groupe de travail propose un traitement par metformine, avec recours à une insulinothérapie si nécessaire. Les autres antidiabétiques (sulfamides, inhibiteurs de la DPP4, analogues du GLP1, inhibiteurs du SGLT2) doivent être arrêtés en préconceptionnel.

Il est aussi proposé d’interrompre les statines (à l’instar des recommandations 2024 de la Société européenne de cardiologie) avec une concertation pluridisciplinaire en cas d’hypercholestérolémie familiale, ainsi que les antihypertenseurs potentiellement tératogènes (inhibiteurs de l’enzyme de conversion, antagonistes des récepteurs de l’angiotensine) et de les remplacer par des traitements compatibles avec la grossesse (alpha methyldopa, nicardipine, nifédipine, labétalol).

Il est également recommandé d’accompagner systématiquement les femmes fumeuses par un soignant formé en tabacologie, et de débuter une supplémentation en acide folique à 0,4 mg/jour en préconceptionnel.

Quels sont les objectifs métaboliques à atteindre au cours de la grossesse ?

Il est proposé de maintenir les objectifs métaboliques consensuels suivants au cours de la grossesse chez les femmes vivant avec un diabète préexistant : glycémie plasmatique à jeun inférieure à 0,95 g/L (< 5,3 mmol/L) et glycémie postprandiale à 2 heures inférieure à 1,20 g/L (< 6,7 mmol/L), temps passé dans la cible (0,63-1,40 g/L ; 3,5-7,8 mmol/L) supérieur à 70 % pour le DT1, et supérieur à 90 % pour le DT2, et HbA1c inférieure à 6 %, en limitant autant que possible les hypoglycémies.

Ces objectifs glycémiques reposent sur le principe d’atteindre, pendant la grossesse, des valeurs aussi proches que possible de celles observées chez une femme non diabétique.

L’utilisation de la MCG est associée à une réduction des événements indésirables néonataux, de la macrosomie et des hypoglycémies néonatales, sans augmentation des petits poids pour l’âge gestationnel. La MCG fournit une vision globale des profils glycémiques sur l’ensemble de la journée, contrairement à l’autosurveillance capillaire. Elle permet d’analyser séparément les glycémies à jeun, postprandiales et nocturnes, qui ne sont pas associées aux mêmes risques de morbidité materno-fœtale, pour une individualisation que l’on espère plus fine du risque à l’avenir.