Une prise en charge multimodale

Les douleurs chroniques concernent quelque 40 à 75 % des personnes âgées vivant à leur domicile et près de 90 % de celles institutionnalisées. « Les plus de 85 ans se présentent 4 fois plus souvent aux urgences pour une plainte douloureuse que les sujets de 50 ans », rappelle le Dr Françoise Capriz (service de gérontologie clinique, hôpital Cimiez, Nice).

Les étiologies sont variées, les pathologies rhumatologiques venant au premier plan, suivies des douleurs liées aux cancers ou aux conséquences de leur traitement, et des maladies chroniques de type diabète, artérite des membres inférieurs, zona, accident vasculaire cérébral, plutôt à l'origine de douleurs mixtes ou neuropathiques.

« Le praticien doit entendre la douleur et ne pas la banaliser, car elle a un impact sur la capacité du patient à se déplacer et à effectuer les gestes de la vie quotidienne, ce qui est une source de confinement et de fragilisation », souligne le Dr Françoise Capriz. Reconnaître la douleur est le préalable à son évaluation, par des techniques d'auto-évaluation chez les personnes qui peuvent s'exprimer. Il faut utiliser l'échelle numérique ou verbale simple, l'échelle visuelle analogique n'étant pas adaptée après 75 ans. En cas de difficultés d'expression, on fait préférentiellement appel à l'échelle Algoplus dans les douleurs aiguës ou induites par les soins, et à l'échelle Doloplus dans les douleurs chroniques. « Il faut ensuite essayer de comprendre de quel type de douleur il s'agit, rechercher une composante neuropathique, avant de proposer un traitement antalgique adapté à la situation, sans oublier si possible le traitement étiologique », poursuit le Dr Capriz, qui précise que la prise en charge est multimodale, médicamenteuse ou non (kinésithérapie antalgique, psychothérapie de soutien, TENS, hypno-analgésie, cures thermales, etc.). Le traitement médicamenteux fait appel à toute la pharmacopée, exception faite des molécules à effet anticholinergique et en évitant les anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui au-delà de leur toxicité digestive, rénale et cardiaque, peuvent entraîner des syndromes confusionnels. Quant aux opioïdes forts, ils sont plutôt à réserver aux douleurs cancéreuses quand la prescription doit se prolonger.

Une prescription adaptée à 4 critères

Certaines douleurs peuvent être soulagées par un antalgique, d'autres en nécessiteront plusieurs. Mais dans tous les cas, la prescription doit être adaptée à 4 critères : la fonction rénale ; l'état nutritionnel ; le poids et les comorbidités. Elle doit également prendre en compte la dimension psychologique du patient, ses préjugés, ses croyances et ses ressources environnementales. « Il est parfois utile de faire intervenir un infirmier à domicile, rapporte le Dr Capriz. Le choix de la galénique est important, il faut se méfier des fausses routes et prendre le temps d'examiner la bouche du patient ».

Le traitement doit être bien expliqué, en précisant son objectif (un antidépresseur -dont le nom fait parfois peur- pour une douleur neuropathique par exemple) et son délai d'action qui peut être de 3 semaines (anti-épileptique, antidépresseur). La surveillance doit être rapprochée pour évaluer la tolérance : il faut revoir le patient après une semaine, trois à quatre jours en cas de prescription d'opiacés.