L’inquiétante progression de l’aspergillose

La prévalence mondiale de l’aspergillose pulmonaire chronique (APC) est estimée à environ 3 millions de cas, et son taux de mortalité est d’environ 50 % à 5 ans. En France, on évalue à 12 000 le nombre de patients présentant une APC, mais ce nombre est très sous-estimé.

L’APC peut être subdivisée en aspergillome simple, en nodule aspergillaire, en aspergillose pulmonaire chronique nécrosante, cavitaire ou encore fibrosante.

Les critères diagnostiques et la prise en charge ont fait l’objet de recommandations européennes publiées dans l’European Respiratory Journal (1). Le diagnostic repose sur quatre critères : radiologique (présence d’une ou plusieurs cavités avec ou sans grelot fongique), mycologique (sérologie aspergillaire positive IgG Aspergillus, Aspergillus isolé sur des prélèvements respiratoires), exclusion des diagnostics différentiels (cancer bronchopulmonaire et tuberculose) et évolutivité sur plus de trois mois des lésions.

Souvent associée à la tuberculose

En France, l’Aspergillus fumigatus est l’espèce prédominante. Il a une faible résistance aux azolés. La pathologie respiratoire associée à l’APC est, dans plus de 50 % des cas, la tuberculose, et l’APC complique fréquemment une aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA), une sarcoïdose ou une BPCO. Sa prévalence parmi les patients aux antécédents de tuberculose est élevée, entre 9 et 14 % ; plus importante en cas de cavité séquellaire (près de 20 %). Une surveillance au long cours (> 10 ans) des patients ayant présenté une tuberculose pulmonaire est préconisée, surtout si une cavité pulmonaire persiste. La place de la sérologie aspergillaire dans cette surveillance devrait être discutée dans l’avenir.

Les principaux symptômes rencontrés lors d’APC ne sont pas spécifiques : perte de poids, toux, asthénie, dyspnée, hémoptysie (chez plus de 30 % des patients). Le diagnostic est parfois difficile à poser.

Antifongiques sur une longue période

Dans les formes localisées, une chirurgie curatrice peut être proposée, en l’absence de contre-indication opératoire, dans des centres de référence après évaluation pluridisciplinaire. Certaines équipes préconisent d’encadrer le geste par un traitement antifungique en pré- et postopératoire. En cas d’hémoptysie, une artério-embolisation des artères bronchiques peut être proposée.

Avant d’envisager l’intervention, une réhabilitation avec prise en charge nutritionnelle est recommandée.

Dans les cas non opérables, un traitement par itraconazole est recommandé en première intention. Il a été évalué dans une étude contrôlée randomisée versus placebo dans les aspergilloses pulmonaires chroniques de forme cavitaire. Les taux de réponse étaient de 77 % pour le groupe itraconazole, et de 36 % pour le groupe placebo (p = 0,02).

La durée du traitement est de six mois, avec la possibilité de le prolonger de six autres mois. Le voriconazole est une alternative à l’itraconazole. Le posaconazole est un traitement de seconde intention. En cas de mauvaise tolérance des azolés ou d’échec, des thérapies intraveineuses antifongiques telles que la caspofungine ou l’amphotéricine B peuvent être discutées en centre de référence. L’objectif des traitements est de contrôler l’infection, d’éviter son évolution vers une forme fibrosante et la survenue de complications hémorragiques afin d’améliorer la qualité de vie des patients. Des critères radiologiques ont été validés par les équipes françaises de l’Achroscan Study Group pour évaluer l’efficacité des traitements (2).

Communications des Drs Helmut Salzer (Berlin), Iain D. Page (Manchester) et Cendrine Godet (Poitiers) lors de la session « Chronic pulmonary aspergillosis : from guidelines to real life »
(1) Denning DW et al. Chronic pulmonary aspergillosis : rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):45‑68
(2) Godet C et al. CT imaging assessment of response to treatment in chronic pulmonary aspergillosis. CHEST. 2016 Jul;150(1):139‑47