Métastases cérébrales : la qualité de vie avant tout

La particularité de la gestion des métastases cérébrales est liée à la difficulté de passage de la barrière hématoencéphalique pour les médicaments et à la présence fréquente de symptômes, dans 60 à 70 % des cas, dont certains peuvent engager le pronostic vital (céphalées, nausées, déficit moteur focalisé, crise convulsive, hypertension intracrânienne…). Certaines voies de signalisation favorisent la migration de cellules tumorales au niveau cérébral (BRAF, EGFR, ALK et VEGF). Le diagnostic est aisé avec l’aide d’un scanner ou d’une IRM cérébrale. De nouvelles techniques d’IRM permettent de distinguer les lésions bénignes (ischémiques, infectieuses, radionécroses…) des lésions métastatiques ; en cas de doute, une biopsie peut être nécessaire.

La présence de métastases cérébrales est un facteur de mauvais pronostic, avec une médiane de survie globale dans les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de sept mois. Le score pronostique GPA (Graded Prognostic Assessment) est le plus utilisé en pratique pour stratifier le pronostic prenant en compte l’âge, l’indice de Karnofsky (état général), le nombre de métastases cérébrales, la présence d’autres sites métastatiques ou d’une mutation oncogénique (ALK ou EGFR).

Évaluer chaque fois la balance bénéfices-risques d’un traitement

Les traitements symptomatiques comprennent notamment les corticoïdes en cas de lésions symptomatiques, pour une durée idéalement le plus courte possible, et les antiépileptiques en cas de crises convulsives, ces derniers ne devant pas être utilisés à titre préventif du fait de leurs effets indésirables et des interactions médicamenteuses.

La radiothérapie stéréotaxique et la résection chirurgicale doivent toujours être discutées en cas de maladie oligométastatique (de 2 à 4 localisations cérébrales avec un volume inférieur à 20 cm³), la résection étant complétée par de la radiothérapie pour diminuer le risque de rechute locale. Pour les patients présentant une altération de l’état général (avec un indice de Karnofsky inférieur à 70) et un non-contrôle de la maladie extracérébrale, une radiothérapie cérébrale de l’encéphale in toto n’apporte pas de bénéfice comparativement à des soins de support (étude Quartz).

Enfin, les chimiothérapies permettent d’obtenir des taux de réponse cérébrale de 20 à 40 % dans les CBNPC, alors que ceux des thérapies ciblées (EGFR et ALK) sont de plus de 60 %. L’effet des immunothérapies sur les métastases cérébrales et leur environnement restent à évaluer sur de grandes cohortes.

L’objectif final de ces traitements reste la qualité de vie des patients ; il faut donc en évaluer chaque fois la balance bénéfices-risques. Et réaliser de nouvelles études prenant en compte la qualité de vie comme critère principal de jugement de façon prospective.

Communication du Dr Torsten Gerriet Blum (Berlin), « State of the art session : thoracic oncology »