Études cliniques : les leçons des essais négatifs

Chez les patients ayant un syndrome coronarien chronique avec implantation de stent antérieure et nécessitant, pour une autre indication, une anticoagulation orale (AOD) à long terme, la question du traitement optimal antithrombotique se posait. C’est ce qui a conduit à mener l’essai multicentrique randomisé Aquatic, qui a évalué l’effet de l’ajout d’aspirine au traitement anticoagulant sur la survenue d’évènements cardiovasculaires, décès et saignements majeurs.

Cet essai, qui avait inclus 872 patients, a été arrêté prématurément (après un suivi moyen de 2,2 ans) en raison de l’effet délétère de l’aspirine. En effet, comparativement au placebo, l’ajout d’aspirine s’est accompagné d’un risque accru du critère principal composite (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, embolie systémique, revascularisation coronaire et ischémie aiguë des membres) : 16,9 % contre 12,1 % ; OR = 1,53 ; p = 0,019). Le risque de saignement majeur a été plus de trois fois plus élevé dans le groupe aspirine que dans le groupe placebo (10,2 % contre 3,4 % ; OR = 3,35 ; p = 0,0001).

Les résultats d’une méta-analyse publiée dans Circulation ainsi que ceux de l’essai Adapt AF-DES, présentées lors du congrès de l’AHA en novembre dernier, confirment cet effet négatif sur le risque de saignements, sans aucun bénéfice quant au risque d’infarctus du myocarde ou autre événement thrombotique majeur.

Le message est donc très clair : il ne faut pas associer ASA à long terme et AOD chez ces patients, quel que soit leur risque thrombotique.

Échec du doublement de la dose

Autre étude négative : Andaman, qui a évalué de façon randomisée une double dose quotidienne d’aspirine (gastroprotégée) versus une simple dose chez des patients diabétiques ou à risque de résistance à l’aspirine ayant fait un syndrome coronaire aigu (SCA), et qui sont à haut risque de récidive. Cet essai en ouvert ayant inclus 2 500 patients (âge moyen 62 ans, 80 % d’hommes, 55 % de Stemi, 77 % de diabète de type 2). L’étude n’a mis en évidence aucune différence significative sur le taux d’événement cardiovasculaire majeur (7,7 % versus 8,8 % ; p = 0,42), ni d’ailleurs sur celui de saignement majeur.

Donc, doubler la dose d’aspirine chez ces patients, idée séduisante, n’apporte pas de bénéfice.

Déprescription chez les sujets très âgés

La déprescription chez les sujets âgés fragiles recevant des antihypertenseurs est une stratégie désormais mise en avant dans les recommandations de la société européenne d’hypertension (ESH) de 2023. Est-elle associée à un surrisque, chez les patients à haut risque cardiovasculaire ? C’est ce qu’a évalué l’étude Retreat-Frail, menée dans 110 Ehpad et qui a inclus des patients de plus de 80 ans (en moyenne 90 ans, 80 % de femmes), habituellement exclus des essais cliniques, avec une PAS < 130 mmHg sous plus d’un antihypertenseur. Ils ont été randomisés, pour une baisse progressive du traitement, ou le maintien du traitement usuel. Après un suivi moyen prolongé (trente-huit mois), aucune différence n’a été observée quant à la mortalité toute cause, qui constituait le critère principal d’évaluation. La réduction du traitement antihypertenseur est donc faisable, au prix d’une légère hausse des valeurs tensionnelles, mais sans effet sur les capacités fonctionnelles ni les événements cardiovasculaires majeurs.

Session « Actualités sur les grandes études cliniques »