Éliminer les causes tumorales

Les étiologies des métrorragies d’origines utérine en dehors d’une grossesse sont décrites dans la classification Figo de PALM COEIN (Polyp, Adénomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasie, Coagulopathy, Ovulatory Dysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified). Cliniquement, la quantification des ménorragies peut être évaluée par le score de PBAC. Un score supérieur à 100 correspond à des pertes de plus de 80 ml par cycle et définit les ménorragies.

Le CNGOF recommande de réaliser systématiquement une biopsie de l’endomètre devant toute ménométrorragie au-delà de 45 ans, afin d’éliminer un cancer ou des atypies. L’examen d’imagerie de première intention est l’échographie pelvienne : elle évalue l’épaisseur de l’endomètre, les pathologies utérines et l’adénomyose (lire aussi pXX). La description des fibromes doit suivre la classification Figo avec mention de la distance qui sépare le fibrome de la séreuse (liseré de sécurité), fondamental pour le chirurgien. Seuls les fibromes avec un liseré de plus de 5 mm pourront être réséqués par hystéroscopie.

L’examen de seconde intention est l’hystéroscopie diagnostique, qui possède une excellente spécificité et sensibilité pour toute pathologie intra-cavitaire. L’hystérosonographie peut être réalisée également. L’IRM ne sera nécessaire qu’en cas d’utérus polyfibromateux ou de suspicion d’adénomyose avec échographie non contributive, de suspicion de cancer de l’endomètre ou de sarcome.

Stratégie thérapeutique

En l’absence de désir de grossesse, les métrorragies fonctionnelles et les hypertrophies de l’endomètre pourront être traitées par un DIU au levonorgestrel en première intention, une endométrectomie ensuite et, en cas d’échec, une hystérectomie.

Les polypes nécessitent une résection hystéroscopique car, dans 5 % des cas, ils peuvent présenter des atypies voire un cancer. Les myomectomies hystéroscopiques sont réservées aux fibromes de type 0, 1 et 2 de moins de 4 cm. L’association de ces résections à une endométrectomie diminue le risque de récidive. En dehors de ces cas, en l’absence de désir de grossesse, on proposera une hystérectomie, moins morbide qu’une myomectomie par voie haute.

Des solutions alternatives telles que l’embolisation ou les SPRM peuvent être proposées. Le DIU au levonorgestrel associé à une endométrectomie est d’une efficacité modérée dans l’adénomyose.

Enfin, la prise en charge des cancers de l’endomètre associera une hystérectomie avec annexectomie et, selon les stades des curages ganglionnaires, une curiethérapie, radiothérapie voire une chimiothérapie. En cas de suspicion de sarcome, principalement devant une croissance rapide d’un « fibrome », il faut absolument éviter la morcellation lors de la chirurgie, aggravant le pronostic.

Hôpital Foch, Suresnnes

Session « Actualités en ménopause »