Les gros tracas liés aux règles

• RÈGLES ABONDANTES : MÉNORRAGIES

Ce sont des règles avec perte de sang est supérieure à 80 ml. Elles s’accompagnent souvent de caillots et sont responsables d’une anémie ferriprive.

C’est la première cause de consultation gynécologique entre 30 et 50 ans.

Le score de Higham (système de notation graphique ) permet de définir la déperdition sanguine de façon objective ; un score› 100 (voire› 150 pour certains) confirme la ménorragie.

L’examen est le plus souvent normal. Parfois, il trouve une augmentation de la taille et du volume utérin ou évoque la présence de fibrome ou de masses annexielles.

Il faut éliminer une cause organique ou une grossesse. Si test de grossesse positif : évoquer fausse couche, grossesse évolutive avec décollement placentaire, voire GEU ou mole hydatiforme. Rechercher des polypes endométriaux ou endocervicaux qui peuvent être responsables de saignement pendant une grossesse évolutive. La confirmation se fera par l’échographie.

Les étiologies de ménorragies organiques sont diverses : polypes, fibromes, hyperplasies endométriales, adénomyose, hyperplasies ou, au pire, cancer de l’endomètre. Elles font appel à l’échographie.

Les recommandations de sociétés savantes ont défini la place des investigations et des traitements. Il s’agit des experts du Collège Royal des Gynécologues Obstétriciens dans le cadre du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en 2007, et du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens en 2008.

L’échographie est le maître examen. Si elle est normale, la prise en charge peut être médicale ; en cas d’anomalie, il faudra diriger la patiente en milieu spécialisé. Si elle est peu parlante, envisager un contrôle par hystéroscopie avec biopsie de l’endomètre. Mais pour certains, cette hystéroscopie doit être faite systématiquement et ce d’autant que les cancers de l’endomètre sont responsables de 0,5 % de ces saignements.

L’hystérosonographie pourra montrer des polypes ou des myomes. L’IRM confirmera un diagnostic souvent évoqué après l’échographie.

Traitement

- Le stérilet au lévonorgestrel (SIU-LNG).

Le Mirena est recommandé par le NICE et le CNGOF pendant plus de douze mois, en dehors de toute contre-indication. Il réduit les ménorragies de 80 % en trois mois, de 88 % en six mois et de 96 % en un an. Il va diminuer de façon notable le flux des règles pouvant même être responsable d’une aménorrhée.

- Traitements médicaux, en deuxième ligne : antifibrinolytiques (ac. tranexamique), AINS, pilules estroprogestatives, progestatifs (souvent on recommande une prise continue pour éviter des désagréments lors d’événements importants : voyages, mariages etc.).

- Traitements chirurgicaux : en cas d’origine organique et d’échecs du traitement médical. On peut s’aider de la radiologie interventionnelle (embolisation), pratiquer une résection endométriale par hystéroscopie voire une thermodestruction ou une thermoablation. En cas de fibrome, chirurgie classique ou cœliochirurgie.

On pourra parfois être amené à pratiquer une hystérectomie, mais la pose d’un SIU-LNG diffère très souvent la date de la chirurgie.

• DYSMÉNORRHÉES : LES RÈGLES DOULOUREUSES

Définition : douleurs abdominopelviennes cycliques rythmées par les règles pouvant survenir juste avant le début ou démarrer dès la première goutte de sang, plus rarement après les règles.

Elles peuvent altérer considérablement la vie socio-professionnelle (absentéisme) et la qualité de vie.

1) Dysménorrhées primaires

Elles sont dans la majorité des cas fonctionnelles. Douleurs pelviennes ou lombaires avec parfois nausées, migraines, lipothymie.

On précise la durée, l’intensité, le caractère invalidant, si la mère ou les sœurs ont souffert du même problème. On recherche un tabagisme.

L’examen se limite le plus souvent à la recherche par palpation d’une masse abdomino-pelvienne ; dans ce cas on demande une échographie (recherche de malformation génitale, hématocolpos, hématométrie, hématosalpinx).

L’IRM précise le diagnostic et fait prendre ou non une décision chirurgicale.

Les douleurs post-menstruelles font suspecter une endométriose.

2) Dysménorrhées secondaires

Elles sont organiques dans la majorité des cas, mais peuvent être fonctionnelles (récidives d’une dysménorrhée primaire après prise d’O/P par exemple). Le TV apprécie la taille, le volume de l’utérus et sa mobilité, la régularité de la surface (noyaux fibromateux ?). Il permet la découverte de masses annexielles. Il recherchera des douleurs induites par la mobilisation utérine ou par la pression au niveau de la paroi rectovaginale.

L’échographie fera le diagnostic : fibromes utérins, kystes de l’ovaire, adénomyose.

L’IRM précisera les lésions déjà suspectées par l’échographie (nodules endométriosiques de la paroi rectovaginale, adénomyose, kystes endométriosiques ovariens …).

3) Prise en charge

Le dénominateur commun de ces dysménorrhées serait une production excessive de prostaglandines. Les traitements en tiennent compte. La chirurgie est réservée aux atteintes organiques importantes. Dans la majorité des cas, il s’agira d’une prise en charge médicale.

- Les antiprostaglandines. Les AINS inhibent la synthèse des prostaglandines. Ils sont souvent prescrits de façon ponctuelle, dès le début des règles, avant même l’apparition de la douleur (« ne pas laisser la douleur s’installer »), pour une durée d’un jour ou deux. Pour Cl. Pelissier, il vaut mieux préférer ceux dont la demi-vie plasmatique est inférieure à six heures.

- Les progestatifs sont souvent utilisés, surtout chez l’adolescente ne nécessitant pas une contraception.

- Les estroprogestatifs. Toutes les pilules sont efficaces à condition d’en respecter les contre-indications.

- Les antispasmodiques peuvent avoir une action en diminuant l’hypercontractilité utérine.

Parfois, il faudra se faire aider par une prise en charge psychologique.

Bibliographie :

- Prise en charge des ménorragies fonctionnelles : O. Graesslin. Réflexions en gynécologie-obstétrique, mai 2008.

- Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge des ménométrorragies. CNGOF in Journal de Gynécologie -Obstérique supplément vol 37 dec 2008.

- Prise en charge des ménorragies. A. Recoules. Réalités en gynécologie-obstétrique oct 2007 n° 124.

- Cl. Pellissier : Mises à jour en gynécologie médicale CNGOF 2005.