Si le flou dominait lors de la première vague, les choses sont désormais plus claires pour la prise en charge du Covid-19 afin de prévenir les formes graves. Les chercheurs se mobilisent et de nombreuses avancées sont en cours. La Pr Claire Andrejak (CHU d’Amiens), lors de la session conjointe ERS/SPLF, a fait le point sur les différents traitements possibles à l’heure actuelle et les pistes les plus prometteuses.
Le principe des stratégies médicamenteuses pour lutter contre l’infection à SARS-CoV-2 repose sur la conception d’une évolution de la maladie en deux phases : une réplication virale initiale (fièvre, maux de tête, diarrhées, etc.), suivie d’une aggravation des symptômes respiratoires et d’une phase inflammatoire (syndrome de détresse respiratoire aigu, insuffisance cardiaque, choc septique, etc.). Des médicaments antiviraux, des anticorps monoclonaux et le plasma de patients convalescents ont été testés à la première phase de la maladie. Pour la deuxième phase, ce sont plutôt des immunomodulateurs, des corticoïdes, des interférons béta, des inhibiteurs de JAK qui sont étudiés.
Des déceptions
L’hydroxychloroquine, on le sait maintenant de façon claire, ne doit pas être utilisée, ni en prévention, ni en traitement. Une métaanalyse Cochrane a bien montré qu’elle n’était pas efficace sur la mortalité, ni sur la négativation d’un test PCR, ni sur la diminution du recours à la ventilation mécanique. De même, l’association lopinavir/ritonavir (essai Recovery sur 5 000 patients), ainsi que l’ivermectine et l’anakinra (essai Corimuno-ANA-1) ne sont pas efficaces.
Il y a encore beaucoup d’incertitudes sur l’efficacité du remdesevir : les études ne montrent pas d’efficacité en termes de mortalité mais on observe une petite diminution du recours à la ventilation mécanique.
Les inhibiteurs d’IL-6 (tocilizumab essentiellement) peuvent être administrés en IV chez certains patients, en association avec une corticothérapie.
Des attentes avec les anticorps monoclonaux
Les anticorps monoclonaux sont devenus rapidement un espoir face au Covid-19. Le vilobelimab (IFX-1) un anticorps monoclonal anti-C5a, est actuellement à l’étude chez des patients atteints d’une forme sévère de Covid-19, sous ventilation mécanique invasive (essai Panamo).
Deux bithérapies sont désormais autorisées. D’après les premières données, l’association bamlanivimab/etesevimab permet de diminuer la charge virale et de réduire les hospitalisations et les décès (2,1 % vs 7 % dans le groupe placebo dans l’étude Blaze-1). L’autre, casirivimab/imdevimab, a entrainé une diminution rapide de la charge virale, particulièrement chez les patients ayant un taux élevé et lorsque la réponse immune n’a pas commencé. D’autres études sont en cours car on manque de données sur les variants.
« L’interféron béta-1a ne s’est pas montré efficace en SC. Un essai de phase 2 avec l’interféron béta-1a en nébulisation, chez 101 patients, a montré à J15 une amélioration significative des patients. Deux études sont en cours pour confirmer ces données », a poursuivi la Pr Andrejak.
« Les inhibiteurs de JAK sont également testés : baricitinib + remdesevir, tofacitinib… Les premiers résultats sur de petits groupes de patients semblent positifs, plutôt au-delà de 10 jours. Des données supplémentaires sont attendues, notamment sur la balance bénéfice/risque. Enfin, le plasma de patients convalescents a une petite place pour des patients sélectionnés, immunodéprimés », précise la pneumologue.
La dexaméthasone, seule molécule à l’efficacité prouvée
Finalement, la seule molécule ayant démontré une efficacité dans les formes les plus sévères est la dexaméthasone, 6 mg/j par voie IV pendant 10 jours maximum (Recovery). Elle permet de réduire la mortalité des patients placés sous oxygène. On manque de données pour les autres corticoïdes.
À ce traitement, s’ajoutent les soins standards : oxygénothérapie, décubitus ventral, qui est maintenant reconnu comme ayant une efficacité chez les patients non intubés (il n’y a pas d’augmentation de la mortalité, ni de retard à l’intubation) et traitement anticoagulant par héparine à dose prophylactique.
« Il faut être vigilant sur le risque de coinfections (3,5 %) et de surinfections bactériennes en soins intensifs (14,3 %). Les coinfections fongiques ne sont pas forcément plus nombreuses qu’avec la grippe mais elles sont plus difficiles à diagnostiquer car, avec le Covid, les lésions d’aspergillose ne sont pas spécifiques, a souligné conclu la spécialiste. Il faut continuer à inclure les patients dans les essais et, surtout, à vacciner ! »
Communication de la Pr Claire Andrejak (CHU d’Amiens) lors de la session conjointe ERS/SPLF
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