Symptômes irritatifs et/ou obstructifs

HBP : une prise en charge adaptée à la gêne fonctionnelle

Publié le 14/11/2012

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L’HYPERTROPHIE bénigne de la prostate se définit par une augmentation de la taille de la prostate et, histologiquement, par une hyperplasie de la zone transitionnelle. Cette modification de la prostate, naturelle avec le vieillissement, peut être à l’origine de troubles urinaires du bas appareil, et ce dès l’âge de 50 ans. Une HBP est retrouvée chez 80 % des hommes de plus de 80 ans.

Les symptômes sont irritatifs (pollakiurie diurne et nocturne, besoins impérieux, fuites par impériosité) et/ou obstructifs (retard à l’initiation du jet, faiblesse du jet, sensation de vidange incomplète), sans qu’il y ait de corrélation anatomo-clinique.

Face à un patient se plaignant de troubles de ce type, un interrogatoire minutieux est essentiel pour évaluer la gêne fonctionnelle et son retentissement sur la vie quotidienne du patient (score IPSS) et rechercher l’existence de complications, qui guident la stratégie thérapeutique.

En cas de complications, le patient doit en effet bénéficier d’une consultation spécialisée en vue d’une indication chirurgicale conseillée (rétention aiguë d’urines transitoire récidivante, infections urinaires récidivantes [prostatites], rétention chronique avec mictions par regorgement, hématurie, diverticules vésicaux symptomatiques) ou formelle (calculs vésicaux, insuffisance rénale).

L’interrogatoire est complété par un examen clinique comprenant un toucher rectal, indispensable dans le cadre du diagnostic différentiel avec un cancer de la prostate. Dans l’HBP, l’augmentation du volume de la prostate est régulière, la consistance est souple. À l’inverse, si la consistance est dure, la prostate de volume asymétrique, a fortiori avec un nodule induré, un cancer doit être suspecté. Le dosage du PSA, s’il est› 4 ng/ml, fera référer le patient à un urologue pour d’éventuelles biopsies.

En première intention, en l’absence de suspicion de cancer ou de complication, aucun autre examen (créatininémie, ECBU, débitmétrie, échographie, bilan urodynamique) n’est nécessaire de façon systématique, rappelle le Pr Arnauld Villers, en faisant référence aux recommandations de la HAS (Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate. mars 2003).

Quelle stratégie thérapeutique ?

En l’absence de gêne, l’abstention thérapeutique avec surveillance clinique annuelle est de mise.

En cas de gêne fonctionnelle, le traitement médical peut faire appel aux alpha-bloquants ou aux inhibiteurs de la 5-alpha réductase. Les premiers sont surtout indiqués chez les hommes jeunes, se plaignant de troubles irritatifs. Ils agissent assez rapidement, mais exposent, du fait de leur effet vasodilatateur, au risque d’hypotension orthostatique et s’accompagnent souvent d’éjaculation rétrograde. Les seconds sont particulièrement intéressants chez les patients âgés, dont le volume de la prostate est supérieur à 40 cm3. Leur bénéfice concerne surtout la prévention des complications à moyen et long terme, l’HBP ne progressant plus. Leurs principaux effets secondaires sont la baisse de la libido et des troubles de l’érection, dont l’impact est souvent moindre chez ces hommes âgés.

Les extraits de plantes, dotés d’un très bon profil de tolérance, sont plutôt à discuter chez les patients âgés qui ne présentent pas de gêne importante ou de facteurs de risque de complication.

D’autres classes thérapeutiques sont à l’étude. Notamment les antimuscariniques, qui diminuent la contractilité vésicale, et les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5. L’hypertrophie bénigne de la prostate et la dysfonction érectile sont souvent associées et partageraient certains mécanismes physiopathologiques, comme l’athérosclérose.

D’après un entretien avec le Pr Arnauld Villers, chef de service d’urologie, CHRU, Lille.

Pr Villers : pas de liens d’intérêt.

Dr ISABELLE HOPPENOT