Mieux comprendre pour aider à choisir

Malgré une couverture contraceptive élevée et en hausse (76 % en 2008 vs 97 % en 2013), il existe encore un recours fréquent à la contraception d’urgence (47 % des 20-24 ans, DREES 2015) et une femme sur trois aura recours à une IVG dans sa vie.

Ces chiffres peuvent s’expliquer notamment par l’écart qui existe entre l’efficacité théorique d’une méthode contraceptive et son efficacité pratique dans les conditions d’utilisation courante. La « pilule » reste la méthode contraceptive la plus utilisée (43 % des femmes) devant le dispositif intra-utérin (DIU, 25 %) et le préservatif masculin (13 %). La contraception œstroprogestative orale est une méthode efficace, mais liée au profil de l’utilisatrice. Implant, anneau vaginal ou patch peuvent constituer des alternatives pour les femmes sujettes à des problèmes d’observance.

Les critères biomédicaux qui participent au choix de la contraception sont notamment les antécédents de la patiente et ses facteurs de risque (cardiovasculaires, métaboliques, gynéco-obstétricaux) ainsi que la prise de certains médicaments inducteurs enzymatiques (rifampicine, rifbutine…), qui peuvent diminuer l’efficacité contraceptive.

Toutes les générations de pilules œstroprogestatives sont associées à une augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel. Les données de la littérature rapportent également une augmentation potentielle du risque de certains cancers, notamment du sein, avec la contraception orale combinée et le DIU au levonorgestrel. A contrario, la littérature met en évidence des effets bénéfiques potentiels de la contraception œstroprogestative orale sur la survenue du cancer de l’endomètre, du cancer de l’ovaire et du cancer colorectal.

Les préférences de la patiente ou du couple participent également au choix de la méthode contraceptive afin de favoriser l’adhésion, c’est une décision partagée.

Informer sur toutes les méthodes

Le médecin doit donc fournir à la patiente toutes les informations sur les différentes méthodes : ne pas ignorer le DIU chez les nullipares, la stérilisation contraceptive chez les femmes plus âgées et les méthodes barrières ou naturelles (HAS 2013).

Les méthodes naturelles visant à identifier la période de l’ovulation de manière à éviter d’avoir des rapports sexuels fécondants à ce moment-là (prise de température, observation de la glaire cervicale ou méthode Billings) sont peu utilisées en France (1 %) alors qu’elles sont reconnues dans d’autres pays européens (Allemagne, Irlande…). Ces méthodes sont moins efficaces : l’indice de Pearl théorique est inférieur au Pearl pratique de la contraception orale. La motivation et la formation des deux conjoints sont indispensables.

Des pratiques hétérogènes

L’enquête Fecond (1) réalisée auprès des médecins (595 généralistes, 416 gynécologues) en 2010 a en fait montré des pratiques très hétérogènes dans les recommandations contraceptives, c’est-à-dire les méthodes que les médecins prennent le temps d’évoquer, de présenter, de proposer ou dont ils explicitent le fonctionnement au cours de la consultation. Cela révèle les représentations des médecins sur les différentes méthodes. La pilule est recommandée dans 90 % des cas, le DIU 75-80 % des cas, l’implant et le patch dans environ 50 %, le préservatif masculin dans 80 % des cas, alors que le préservatif féminin n’est recommandé que dans moins de 20 % des cas.

Cela est dû à une grande hétérogénéité des profils des prescripteurs. Ainsi les facteurs qui influent sur les pratiques sont la formation (initiale, continue) le contexte d’exercice (cabinet privé seul, de groupe, hôpital, clinique) et les caractéristiques personnelles du praticien (âge et surtout le sexe). Le facteur le plus important est l’expérience personnelle de la contraception : le médecin a quatre fois plus de chance de recommander une pilule de troisième génération si sa partenaire ou elle-même l’a utilisée.

D’après les communications des Drs Kenza Kettani (Lyon) et Marie Hayes (Versailles), d'Alexandra Roux (Paris) et de Cécile Ventola (Paris) lors de la séance plénière organisée par le Comité interface Inserm-Médecine générale (CIMG)

(1) Bajos N, Moreau C