Encore des incertitudes

Avec une prévalence estimée entre 36 et 43 cas/100 000 habitants, soit environ 27 000 cas/an en France, la maladie de Lyme est considérée comme rare. Sa distribution sur le territoire est hétérogène, les régions du nord-est et du centre étant les plus touchées ; seul le sud-est méditerranéen est épargné.

La bactérie responsable, du genre Borrelia, compte plusieurs espèces et est transmise par les morsures de tiques. En pratique, seules 2 % des morsures de tique sont suivies d'un érythème migrant, forme clinique la plus fréquente (85 % des cas) de la maladie de Lyme et qui caractérise sa phase primaire. Mais ce chiffre peut varier en fonction du taux d'infection dans la zone géographique et du temps d'attachement de la tique. Ainsi, le risque d'érythème migrant peut atteindre 25 % si la tique est restée attachée plus de 72 heures. « Ceci souligne l'importance d'agir vite, en inspectant quotidiennement la peau à la recherche de tiques et en les retirant au tire-tique », a rappelé le Pr Laurent Letrilliart.

Antibiothérapie en fonction du terrain

En cas de morsure de tique, la prescription d'un antibiotique n'est pas systématique, selon les recommandations de la SPILF de 2006. Pour éviter un érythème migrant il faudrait en effet traiter 50 patients inutilement. L'antibiothérapie est à discuter en fonction du terrain (femme enceinte, enfant, sujet immunodéprimé…) et du type de morsure (multiples, temps d'attachement prolongé, région de forte endémie).

Lorsqu'une antibiothérapie est de mise, elle se fonde sur la doxycycline en une prise unique de 200 mg, à défaut sur l'amoxicilline 3 g/j pendant de 10 à 14 jours.

Le diagnostic de l'érythème migrant est clinique : notion de morsure de tique dans les jours ou le mois précédent, lésion cutanée circulaire extensive de plus de 5 cm, parfois accompagnée de signes généraux. « À ce stade, la sérologie n'est d'aucun apport, sauf dans les formes atypiques, du fait de sa sensibilité médiocre (< 50 %)», a insisté le Pr Letrilliart. Une antibiothérapie est indiquée : amoxicilline 3 g/j ou doxycycline 200 mg/j pendant 14 jours, voire 21 jours en cas de signes généraux. Son efficacité est de 90 % à 6 mois. En l'absence d'antibiothérapie, une évolution vers une forme disséminée de la maladie est rapportée dans 15 % des cas.

Si l'érythème migrant est la forme précoce la plus fréquente de la maladie de Lyme, d'autres atteintes sont possibles : neurologiques (5 % des cas), articulaires (5 %), cutanées (3 %) ou encore cardiaques (1 %).

Diagnostic possible ou probable

La borréliose de Lyme tardive, qui peut survenir plusieurs mois ou années après la piqûre de tique, se caractérise par des manifestations articulaires, cutanées ou neurologiques. « Mais tous les symptômes qui succèdent à une borréliose ne sont pas le fait de la borréliose », a souligné le Pr Yves Hansmann, avant de rappeler que les formes tardives sont exceptionnelles.

Certains patients se plaignent de douleurs articulaires, de fatigue, de faiblesse, de troubles neurocognitifs mal étiquetés évoluant au long cours, qui sont parfois attribués par excès à une borréliose tardive. « Dans ce contexte, il est essentiel d'écouter le patient, de repréciser la chronologie des signes et leurs caractéristiques, d'évaluer le risque épidémiologique et l'impact des troubles sur la qualité de vie et de se baser sur les critères diagnostiques de l'European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis (Eucalb), même s'ils sont eux aussi sujets à polémique », poursuit le Pr Hansmann.

Si le diagnostic de borréliose apparaît probable (selon les critères Eucalb) ou possible (hors critères Eucalb), une sérologie est demandée. Toutefois la sérologie signe le passage de Borrelia mais pas sa présence, ce qui doit être bien expliqué au patient. « En cas d'incertitude, il est logique de demander un avis d'expert, a insisté le Pr Hansmann. L'absence de diagnostic ne veut pas dire absence de prise en charge, le patient doit être accompagné et doit bénéficier de traitements symptomatiques. En pratique, il est important de laisser la place au doute, d'éliminer un diagnostic différentiel et de ne pas hésiter à faire un test thérapeutique, sans tomber dans l'excès ».

D'après les communications du Pr Laurent Letrilliart, Lyon, et du Pr Yves Hansmann, Strasbourg. Maladie de Lyme, une maladie sous-estimée ?