La dyspnée est l’un des symptômes majeurs de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), maladie respiratoire la plus fréquente après 40 ans et dont la principale cause est le tabagisme. La BPCO touche 20% des fumeurs après 40 ans et plus de 40% après 65 ans. Elle reste sous-diagnostiquée, car les patients qui de façon plus ou moins chronique toussent, crachent et ont un essoufflement à l’effort tendent à banaliser les symptômes et à s’adapter à la baisse de leurs performances physiques. Avec, à terme, le risque de sédentarisation et de désadaptation à l’effort.
• Un questionnaire en or.
Ainsi le plus souvent en pratique, le patient ne se plaint pas spontanément d’un essoufflement et il faut donc, chez tout fumeur, évoquer la possibilité d’une BPCO, notamment en s’aidant du questionnaire GOLD. Il comprend 5 questions :
- Toussez-vous régulièrement ?
- Avez-vous régulièrement des expectorations ?
- Êtes-vous plus rapidement essoufflé que la plupart des personnes de votre âge ?
- Avez-vous plus de 40 ans ?
- Etes-vous fumeur ou ex-fumeur ?
• Mesure du souffle.
Une réponse positive à trois questions ou plus doit faire pratiquer une mesure du souffle au cabinet médical. Le débit de pointe (peak-flow), malgré ses limites (il ne permet pas de diagnostiquer l’obstruction bronchique et sa normalité n’élimine pas le diagnostic), peut être un bon examen d’orientation s’il est inférieur à 80 % de la valeur prédite chez un sujet à risque. Le recours à un minispiromètre électronique est plus discriminant : il permet de mettre en évidence une obstruction bronchique, qui est définie en spirométrie par une réduction du VEMS plus importante que celle de la capacité vitale. Les minispiromètres donnent un rapport VEMS/VEM6 (volume d’air expiré en 6 secondes, reflet de la capacité vitale). Ces deux examens permettent d’orienter vers le diagnostic de BPCO, mais c’est la spirométrie qui permet de faire le diagnostic d’obstruction bronchique et de préciser le stade de la maladie.
• Qualité de vie.
Chez un patient souffrant de BPCO, la dyspnée est le facteur majeur retentissant sur la qualité de vie. L’échelle de Sadoul permet d’en préciser le seuil de survenue : absente (stade 0) ; efforts importants, par exemple monter plus de 2 étage (stade 1) ; après un seul étage, après une marche rapide ou une légère pente (stade 2) ; à la marche à allure normale en terrain plat (stade 3) ; à la marche lente (stade 4) ; pour des gestes de la vie courante : parler, s’habiller, se raser ( stade 5). De façon très simple, le fait de ne pas pouvoir mener une conversation en marchant à une allure normale témoigne d’une dyspnée de stade 1-2, dont le patient n’a souvent pas conscience.
A côté de l’évaluation de la dyspnée, l’examen clinique vise à préciser l’impact somatique de la BPCO (état nutritionnel, apprécié a minima par la mesure de l’indice de masse corporelle, recherche d’une anémie, d’un diabète, d’une ostéoporose) et à rechercher des pathologies associées (maladies cardiovasculaires, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, cancer bronchique..).
• Une prise en charge globale
La BPCO est une maladie chronique, ayant un impact extra-respiratoire et fréquemment associée à des comorbidités. Sa prise en charge doit donc être globale et ne pas se limiter à la sphère respiratoire.
Le sevrage tabagique en constitue un volet essentiel, et il doit être systématiquement abordé ; si le servage complet n’est pas possible, la réduction de la consommation peut être un objectif acceptable dans un premier temps.
Le principal traitement des symptômes respiratoires, en particulier de la dyspnée, fait appel aux bronchodilatateurs (bêta-mimétiques et anticholinergiques), qui permettent d’augmenter la tolérance à l’effort et d’améliorer la qualité de vie.
Selon les dernières recommandations internationales (http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_AtAGlance_2011_Jan18.p…), le traitement doit être adapté à la catégorie de risque du patient, dont quatre sont distinguées en fonction des données spirométriques et cliniques.
Pour les patients à faible risque et peu symptomatiques, des bronchodilatateurs à courte durée d’action, à la demande, sont recommandés en première intention. Chez les sujets à faible risque mais avec des symptômes importants, des bronchodilatateurs à longue durée d’action sont prescrits en première intention. Chez les patients à haut risque peu symptomatiques ou très symptomatiques, le traitement de première ligne fait appel aux corticoïdes inhalés associés à des bronchodilatateurs de longue durée d’action.
La réhabilitation, qui comprend un ré-entraînement à l’effort, la kinésithérapie respiratoire, l’éducation thérapeutique et la prise en charge nutritionnelle, peut être réalisée en ambulatoire. Un conseil d’activité physique minimale est efficace : promenade quotidienne, en commençant par une durée de vingt minutes, puis en augmentant progressivement jusqu’à quarante-cinq minutes, sans forcer en cas de dyspnée.
La dyspnée, comme la toux et l’expectoration, peut se majorer à l’occasion d’une exacerbation, qui doit faire systématiquement évoquer une cause spécifique.
Entretien avec le Pr Thomas Similowski, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris.
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