FACE À une dyspnée chronique, l’examen clinique et la radiographie pulmonaire standard permettent en général d’orienter le diagnostic vers l’appareil pulmonaire ou cardio-vasculaire.
L’insuffisance cardiaque chronique est la principale étiologie cardio-vasculaire des dyspnées chroniques. Il s’agit d’une pathologie très fréquente, qui concerne 2% de la population adulte et plus de 10% des sujets de plus de 70 ans. Chez les sujets âgés, i l s’agit dans la moitié des cas d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, en particulier chez les patients hypertendus et ceux en fibrillation atriale. L’examen clinique recherche des signes congestifs (œdème, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie) qui orientent vers une insuffisance cardiaque décompensée. La pression artérielle peut être augmentée mais est parfois basse. De même, la fréquence cardiaque est en général rapide, mais est parfois lente en présence d’un bloc auriculo-ventriculaire.
En cas de doute diagnostique, le dosage du BNP est un très bon paramètre d’orientation. Dans les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie, le seuil de BNP imposant de faire une échographie a été abaissé à 35 pg/mL pour les insuffisances cardiaques à début non brutal. Ce seuil a une très forte valeur prédictive négative et en pratique quotidienne, un dosage de BNP inférieur à ce seuil permet d’exclure une insuffisance cardiaque.
L’électrocardiogramme et l’échographie cardiaque permettent de préciser l’étiologie : cardiopathie ischémique ou cardiomyopathie primitive. Chez les sujets âgés, la fraction d’éjection ventriculaire gauche est une fois sur deux peu altérée ou normale (› 45%). Deux-tiers des insuffisances cardiaques sont d’origine ischémique. Chez les sujets jeunes, les diabétiques, la principale étiologie est ischémique, ce qui implique de réaliser une épreuve d’effort, voire une coronarographie.
Quant aux causes valvulaires, elles sont représentées principalement par le rétrécissement aortique, qui concerne des sujets âgés, et la fuite mitrale, désormais plus souvent dystrophique que rhumatismale.
D’après un entretien avec le Dr Marie-France Seronde, service de cardiologie, CHU, Besançon.
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