Des résultats à confirmer

LES ANGIODYSPLASIES de l’intestin grêle sont le plus souvent d’origine dégénérative, liées à l’âge. Plus fréquentes après 60 ans, elles restent cependant rares. Elles sont responsables d’hémorragies digestives occultes pouvant entraîner une anémie chronique ferriprive, ou de saignements digestifs extériorisés, provoquant mélénas et/ou rectorragies.

Leur circonstance de découverte est ainsi une anémie chronique ou une hémorragie digestive. « 70 % des saignements de l’intestin grêle sont dus à des angiodysplasies : il s’agit de la pathologie hémorragique du grêle la plus fréquente », précise le Dr Rahmi. Le principal facteur de risque est la prescription de médicaments inhibiteurs de l’hémostase chez des patients ayant des antécédents cardio-vasculaires (plus de 30 % des cas). « La physiopathologie de cette maladie n’est pas très bien connue. On a du mal, encore aujourd’hui, à comprendre son histoire naturelle et il est donc difficile d’évaluer l’impact des traitements. Dans plus d’un cas sur deux, à un an l’évolution naturelle est favorable. Dans les autres cas, il y a un resaignement » explique-t-il.

Vidéocapsule, une étude exhaustive du grêle.

Le diagnostic des angiodysplasies a fait l’objet d’une révolution avec la vidéocapsule, qui permet une étude non invasive de la totalité de l’intestin grêle, partie du tube digestif qui a été longtemps inaccessible par les méthodes classiques. Cet examen se pratique sans anesthésie, il est très bien toléré et sa morbidité est très faible. Ses lésions vasculaires caractéristiques « en feuille de fougère », de taille variable, superficielles, de couleur rouge, sont alors observées. Elles se situent essentiellement au niveau du jéjunum proximal.

Lorsque le diagnostic est confirmé par vidéocapsule, une entéroscopie (sous anesthésie générale) permettant de traiter les lésions est alors pratiquée. Ces deux techniques sont complémentaires, l’endoscopie étant un examen plus invasif, réalisé en deuxième intention. « Dans différentes études, la rentabilité diagnostique s’est avérée équivalente pour les deux techniques, de l’ordre de 50-60 %. Elle est plus élevée lorsque l’examen est réalisé à proximité d’un épisode de saignement ou lorsque le besoin transfusionnel est élevé » souligne le Dr Rahmi. En outre, la vidéocapsule précise la localisation de la lésion, ce qui permet de savoir s’il faut pratiquer une entéroscopie par voie haute ou basse. « L’idéal, pour ne pas passer à côté de lésions, serait de pratiquer une entéroscopie totale, mais cela est rarement fait en Europe et en France (10 % des cas), contrairement à ce qui est pratiqué dans les pays asiatiques par exemple (80 % des cas) ».

Électrocoagulation au plasma argon.

Le traitement médicamenteux (octréotide ou antiangiogéniques) n’a pas fait encore toutes ses preuves. Seule la thalidomide, dans une étude récente (1) vient de montrer un bénéfice, en diminuant le nombre de récidive d’épisodes hémorragiques, sans effets secondaires sévères observés (tels que neuropathie, néphrotoxicité, tératogénicité…). Ainsi, actuellement, le traitement standard des lésions hémorragiques de l’intestin grêle est endoscopique, par l’électrocoagulation par plasma argon. « Les résultats de cette technique sont cependant difficiles à évaluer. Le taux de récidive à un an serait d’environ 30 à 40 %. Les facteurs influençant les récidives sont l’âge, la prise de médicaments gastrotoxiques, les antécédents cardiaques… » Une étude est encours afin de déterminer les facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement.

Service de gastro-entérologie et hépatologie, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.

* Le Dr Gabriel Rahmi n’a déclaré aucun lien d’intérêt.

(1)Ge Zhi-Zheng, Chen Hui-Mui, Gao Yun-Jie. Efficacy of thalidomide for refractory gastrointestinal bleeding from vascular malformation. Gastroenterology 2012;141(5):1629-41.