« Depuis l'arrivée du tacrolimus en 2001, aucune molécule n'était venue enrichir l'arsenal thérapeutique dans la dermatite atopique (DA) », a rappelé la Pr Delphine Staumont-Sallé (dermatologue, hôpital Claude-Huriez, CHRU Lille). D'où l'engouement suscité par le dupilumab, première biothérapie de la DA, qui est sur le marché américain depuis 2015 et a obtenu une autorisation de mise sur le marché européenne en septembre 2017. En France, cet anticorps monoclonal ciblant les interleukines 4 et 13 était utilisé jusqu'en janvier 2018 dans le cadre d'une ATU nominative puis de cohorte. Depuis, il est disponible dans les pharmacies des hôpitaux. La commission de transparence a donné il y a quelques mois un avis positif, soulignant son intérêt clinique important dans la DA modérée à sévère de l’adulte qui demande un traitement systémique, uniquement en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine.
Une amélioration de 75 %
Son efficacité a été confirmée en vraie vie dans une étude en cours de révision menée par le Groupe de recherche sur l'eczéma atopique (GREAT). Après 3 mois de traitement, 72 % des 241 patients inclus ont obtenu une amélioration de 50 % du score EASI (équivalent du PASI pour le psoriasis) et un patient sur deux une amélioration de 75 % de ce score. Ces résultats concordent avec ceux des essais pivots SOLO 1 et 2.
Au niveau de la tolérance, des conjonctivites, mal expliquées, ont été rapportées chez 38 % des patients, soit plus fréquemment que dans les essais cliniques. Une dizaine de patients ont dû arrêter le traitement en raison des conséquences de ces conjonctivites sur leur qualité de vie. Un deuxième signal est la survenue d'une hyperéosinophilie, également d'observation plus fréquente que dans les essais cliniques princeps, sans gravité mais pouvant persister.
Les études sur le dupilumab se poursuivent : extension des essais cliniques sur le long terme, mais aussi études dans la vraie vie, qui visent notamment à mieux cerner les effets indésirables, conjonctivites et hyperéosinophilie, et études chez l'enfant et l'adolescent.
Une recherche très active
D'autres biothérapies sont en cours d'évaluation. Au sein des anti-IL 13, le lébrikizumab a donné des résultats décevants dans une étude de phase 2. Le tralokinumab fait l'objet d'un essai de phase 3, après les bons résultats observés dans une étude de phase 2 sur 12 semaines.
Autre voie de recherche : les anticorps ciblant l'IL 31, très impliquée dans le prurit. Le némolizumab, qui cible le récepteur de l'IL 31, a montré son efficacité sur le prurit (critère d'évaluation principal) dans une étude de phase 2 et est désormais évalué dans un essai de phase 3.
La voie des anti-IL22, cytokine impliquée dans la réaction inflammatoire et l'altération de la barrière cutanée, est également en développement. Le fézakinumab a donné des bons résultats dans une étude de phase 2 sur 60 patients, avec de façon intéressante une amélioration plus marquée chez les patients plus sévères.
De nombreuses petites molécules sont aussi en développement, notamment des inhibiteurs de JAK, qui exercent leur effet anti-inflammatoire en agissant en aval des récepteurs, au niveau des voies de transduction : tofacitinib, le baricitinib et upadacitinib.
La recherche est donc très active et l'enjeu pour les années futures est d'identifier les patients éligibles à ces traitements et à positionner ces nouvelles thérapeutiques par rapport aux autres. Il faut donc définir des biomarqueurs de réponse, bien évaluer leur profil de sécurité et préciser leur place chez les enfants et les adolescents ainsi que leur impact économique. « Malgré ces progrès thérapeutiques à venir, les corticostéroïdes et les émollients garderont toujours une place, tout comme l'éducation thérapeutique », a conclu la Pr Staumont-Sallé.
Communication de la Pr Delphine Staumont-Sallé, dermatologue, hôpital Claude-Huriez (CHRU Lille)
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