Accord sur les dépassements : ce qui vous attend

La trentième version du projet d’avenant à la convention a été la bonne. Voici ce que prévoit le texte finalisé jeudi à la CNAM par les partenaires conventionnels. Quatre syndicats (SML, LE BLOC, CSMF et FMF) ont signé un relevé de conclusions, préalable à leur signature. Le protocole d’accord doit être soumis à MG France (dont le président avait dû quitter la séance).

• Dépassements abusifs.

Le projet d’avenant prévoit de sanctionner les dépassements excessifs qui excéderaient 150 % du tarif Sécu (soit 70 euros pour une consultation de spécialiste à 28 euros). Mais ce seuil n'est plus qu'un simple "repère" dans le texte final, parmi de multiples autres critères. Par ailleurs, ce plafond pourra être différencié « à titre dérogatoire », pour « certaines zones géographiques limitées ».

L’appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s’effectuera au regard de différents critères : le taux de dépassement lui-même, mais aussi son évolution annuelle, la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués ainsi que le dépassement moyen annuel par patient mais aussi la spécialité du praticien, son niveau d’expertise et de compétence et enfin le lieu d’implantation de son cabinet. La distinction géographique ouvre vraisemblablement une brèche pour les plus grandes villes de l’Hexagone, dont Paris.

Les praticiens qui factureraient des dépassements abusifs seraient passibles de sanctions pouvant aller de la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux jusqu’à leur déconventionnement.

• Contrat d’accès aux soins.

Afin d’améliorer l’accès aux soins des patients, un contrat réversible et d’une durée de 3 ans sera proposé aux praticiens de secteur II mais aussi, fait nouveau, aux anciens chefs de clinique bloqués en secteur I.

Les médecins disposeront d’une première fenêtre de tir de six mois pour souscrire au contrat entre le 1er janvier et le 30 juin 2013 mais ils pourront rejoindre le contrat à l’issue de ce délai.

Ce contrat d’accès aux soins sera finalement réservé aux praticiens dont le taux de dépassement n’excédera pas 100 %.

Les médecins qui y souscriront s’engagent à geler leur pratique tarifaire (tarifs pratiqués pour les principaux actes, part des actes en tarifs opposables, taux de dépassement). En pratique, le taux de dépassement devra diminuer en réalité au fur et à mesure de la hausse parallèle des tarifs opposables.

Ce contrat élargit également le champ des tarifs opposables que le praticien s’engage à respecter pour les patients modestes (situations d’urgence, patients en CMU-C mais aussi les 876 000 personnes qui ont demandé une attestation pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé).

Les autres patients dans le cadre du contrat seront mieux remboursés par l’assurance-maladie (alignement sur la base de remboursement de secteur I, plus favorable au patient).

La CNAM prendra en charge les cotisations sociales des médecins contractants pour la part des actes réalisés aux tarifs opposables. L’assurance-maladie souhaite que la « grande majorité des médecins » de secteur II éligibles adhèrent au contrat d’accès aux soins d’ici au 1er juillet 2013. A ce stade, un seuil d’un tiers d’adhésion (des 25 000 médecins de secteur II éligibles au contrat) a été fixé à la date du 1er juillet 2013 pour la mise en place du contrat et l’application des revalorisations de secteur I. Ce plancher n’est qu’indicatif puisque les partenaires peuvent convenir par avenant de l’aménager. Un observatoire sera créé pour veiller à la bonne mise en œuvre du contrat d’accès aux soins.

• Revalorisations du secteur I 

L’accord prévoit plusieurs mesures de revalorisation du secteur I.

- CCAM technique. La réévaluation de la nomenclature technique (CCAM technique) s’étalera sur trois ans. Un plan d’économies de 200 millions d’euros sur trois ans sur l’imagerie médicale (radiologie, IRM, échographies non obstétricales…) doit permettre de financer les tarifs d’une douzaine d’autres spécialités. La convergence vers les tarifs cibles de la CCAM se réalisera en trois étapes au 1er juillet 2013, 1er mars 2014 et 1er janvier 2015, soit plusieurs mois avant les échéances prévues la semaine dernière.

A noter que les médecins de secteur I et de secteur 2 adhérant au contrat d’accès aux soins pourront bénéficier de la majoration forfaits modulables (coefficient multiplicateur K) pour les actes d’accouchement.

- Forfait médecin traitant. La réévaluation de la nomenclature clinique (réforme des consultations) a été abordée sous un jour nouveau. A la demande de MG France, l’assurance-maladie a accepté in extremis le principe d’un forfait médecin traitant qui a vocation à être généralisé à tous les patients (hors ALD) pour rémunérer la prévention, le suivi et le volet médical de synthèse, compte tenu de l’engagement financier de l’UNOCAM. Ce suivi fera l’objet d’un forfait annuel spécifique (RMA) par patient de 5 euros, à compter du 1er juillet 2013. L’ultime projet de texte ne retient plus la limite d’âge des patients âgés de plus de 60 ans. Autre nouveauté : l’ouverture de nouvelles négociations d’ici le 1er avril 2013 afin de « généraliser progressivement les forfaits et prévoir leur valorisation » selon un calendrier à définir.

- Consultations lourdes et complexes. Ce n’est pas tout. L’accord met en place une rémunération forfaitaire (MPA) de 5 euros par consultation qui serait versée directement aux médecins de secteur I et de secteur II adhérant au contrat pour la prise en charge des patients de plus de 85 ans à partir du 1er juillet 2013 et pour les patients de 80 ans à partir du 1er juillet 2014.

Plusieurs consultations approfondies (longues et complexes) de parcours ont été définies, valorisées à hauteur de 2C. Elles feront l’objet de majorations à compter du 1er juillet 2013, pour le suivi des insuffisants cardiaques et les sorties d’hospitalisation.

Une revalorisation de 5 euros des pédiatres des secteur I et II contractant est programmée pour la prise en charge des nouveaux-nés grands prématurés (moins de 32 semaines) et des jeunes enfants atteints de maladie congénitale grave.

Les médecins ont obtenu que le délai de consultation « soit adapté » entre deux avis ponctuels de consultant (C2) et soit ramené de 6 à 4 mois.